2.鸿霖公司未建立安全生产规章制度，没有安全管理人员，与雇佣的挖掘机司机没有签订劳动合同，对其没有进行安全教育培训，没有履行安全监管。

3.监理公司对现场部分地段在没有封闭情况下无防护措施，缺少安全警示标识，无人监护等安全隐患没有及时督促整改到位，安全监理工作不到位。

十三、事故责任分析和对事故责任者的处理意见

调查组经过认真调查分析认定，这是一起安全生产责任事故。根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规中的有关规定，按照“四不放过”原则，对此次事故中负有责任的有关单位及人员做如下处理：

二十一局六公司没有落实安全生产主体责任。二十一局六公司在安全管理上存在漏洞，对三分部施工（红线）区域没有进行全部封闭的隐患监督检查不到位，对本起事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议给予二十一局六公司罚款人民币200，000元的处理。

1.挖掘机司机矫永宁，安全意识淡薄，在没有接受安全教育培训情况下上岗作业，在施工现场道路行进时安全意识不足，疏于瞭望,将与挖掘机同行骑自行车进入现场的村民徐兴玉碾压致死，违反了《安全生产法》第五十五条规定，矫永宁对此次事故的发生负有直接责任。

2.二十一局大连项目部三分部安质环保部部长孔得涛，负责施工现场的安全管理工作。在未封闭施工现场情况下，没有采取有效的安全防护措施，未设置符合标准的安全警示标识，也未设置监护人员。违反了《安全生产法》第三十二条规定，孔得涛对此次事故的发生负有直接管理责任。 

3.二十一局大连项目部三分部经理于连山，全面负责三分部的安全生产管理工作。于连山对三分部施工现场的安全生产工作监督检查不到位。违反了《安全生产法》第三十八条规定，于连山对此次事故的发生负有管理责任。

4.二十一局大连项目部安全总监药小军，负责大连项目部的安全监管工作，分管安质环保部。负有组织开展安全生产检查、安全隐患整改以及危险源控制、消除、治理的工作。药小军没有认真督促、检查三分部的安全生产工作，对三分部的安全生产监管不力，违反了《安全生产法》第四十三条规定，药小军对此次事故的发生负有责任。

5.监理公司监理员马向亮，负责DK62+544－DK66+500区段的安全监理工作。负有对施工现场安全隐患查找原因，制定措施，落实责任人，跟踪整改的职责。马向亮未认真履行职责，对现场部分地段在没有封闭情况下，无防护措施，缺少安全警示标识、未设置监护人员等安全隐患没有及时督促整改，没有认真履行监理职责，违反了《安全生产法》第二十三条规定，马向亮对本次事故发生负有责任。

6.监理公司总监理许早元，代表监理单位全面履行丹大快速铁路有限责任公司委托的大连铁路枢纽改造工程监理合同，负有检查和监督监理人员工作的职责。许早元未认真履行安全总监理职责，对监理员安全监理工作检查监督不到位，违反了《安全生产法》第二十三条规定，许早元对本次事故发生负有领导责任。

根据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第（二）项：“对事故单位负责人及其他责任人员的行政处罚，由事故发生单位或有关主管部门实施”。建议企业按照规定对上述6名责任人员进行处理，将处理结果报市安监局。

7.二十一局六公司法定代表人杨君财，对本单位的安全生产工作全面负责。杨君财对第三分部安全生产管理工作督促、检查不力，违反了《安全生产法》第十八条第五项规定， 杨君财对此次事故的发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议给予杨君财处上一年年收30%的罚款。

8.鸿霖公司法定代表人姜维东，对本单位的安全生产工作全面负责。姜维东未依法履行安全生产管理职责，未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，没有安全管理人员，与雇佣挖掘机司机没有签订劳动合同，没有对其进行安全教育培训，没有督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反了《安全生产法》第十八条第一、二、三、五项规定，姜维东对此次事故的发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议给予姜维东处上一年年收30%的罚款。

十四、预防事故重复发生的措施

1.二十一局六公司要加强大连项目部三分部的监督管理，要进一步明确其职能部门、班组工段和其他各类从业人员的责任制，加大检查频次，及时督促检查三分部落实全员安全责任制；要监督三分部加强承租机具和操作人员的管理，严格执行承租机具和承包商的退场流程，确保合法合规使用承租机具和合法合规雇佣承包商。

2.二十一局六公司要结合职业健康安全管理体系认证工作，向华夏认证中心有限公司通报事故情况，请认证机构对照GB/T28001-2011/OHSAS18001:2007，查找安全工作存在的缺陷，对不符合项研究制定相应的对策措施。

3.二十一局大连项目部要尽快落实登沙河街道南关村出行道路改移工作。在未改移前, 二十一局大连项目部三分部要在没有围挡的二处豁口（DK66+240和DK66+440），设立警示标志、限制车辆行人穿越并安排专人对该路段进行监护，消除安全隐患。

4.二十一局大连项目部和监理单位要组织管理人员、监理人员等，对管段内所有封闭栅栏的安装情况进行全面彻底的排查。对应予以封闭但尚未封闭的区域，要进行风险因素辨识，通过安装警示标识、专人监护、限制车辆行人穿越等安全措施，消除各类安全隐患。

5.监理公司要加强承包单位报送的施工组织方案和开工条件的审查，要坚决制止不符合规定的机具和人员进场，要及时检查承包单位现场管理人员是否到位、进场道路是否满足安全要求，应根据需要及时组织专题会议解决施工过程中的各种专项问题，发现安全隐患要督促监督施工单位制定措施，落实责任人，及时整改，消除安全隐患。

6.鸿霖公司应建立法制观念，依法经营。要按照《安全生产法》、《辽宁省企业安全生产主体责任规定》等法律法规，建立并完善各项安全管理制度，建立健全安全生产责任制，依法对员工进行安全教育和技能培训，加强设备和人员的安全管理。     

十五、附件：

证人调查笔录、事故现场照片、死亡证明等有关资料

十六、参加调查人员：签名表附后

         

中铁二十一局集团第六工程有限公司

“9·10”车辆伤害事故调查组

                    2015年12月24日