2014年1月15日，昆明市禄劝县马鹿塘乡境内一辆长安面包车冲出路面，坠入81米深山崖，造成12人死亡。
        经省政府批准，成立了由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省交通运输厅、省总工会和昆明市政府及市有关部门组成的省政府昆明市禄劝县“1·15”重大道路交通事故调查组，并邀请省检察院派员参与，对事故进行了全面调查。现将有关情况报告如下：
        一、事故经过和救援情况
        （一）事故发生经过
        2014年1月15日，禄劝县马鹿塘乡新槽村委会庄房村村民王加祥驾驶云AT816U号“长安”牌小型普通客车，载乘12人，从马鹿塘乡新槽村前往马鹿塘乡集镇。当日8时45分许，王加祥驾车行驶至上龙厂村附近积雪结冰路段上坡转弯时，车辆驶出路面，翻坠入道路右侧81米深的山崖，造成车内乘坐人员尹德荣等11人当场死亡，王加祥经现场抢救无效死亡，车辆损毁的重大道路交通事故。
        （二）事故救援情况
        2014年1月15日8时46分，禄劝县马鹿塘乡新槽村委会党支部书记善治祥接到事故报警，即组织专职安全员和100余村民赶往现场进行救援，发现仅王加祥有生命体征，其余11人均已死亡；9时40分，禄劝县公安局马鹿塘派出所民警赶到现场，组织群众迅速抢救卡于车内的王加祥及另1名遇难者；9点50分，马鹿塘乡卫生院医务人员到达现场，对王加祥及其余11名人员认真检查，最后确诊12人全部死亡；9时54分，禄劝县公安局110指挥室接警后，立即启动道路交通事故应急处置预案，禄劝县县委、县政府成立了由县委副书记、县长李开德任组长的“1·15”事故应急处置工作领导小组，迅速组织公安、安监、消防、卫生等相关职能部门赶赴现场，救治伤员，开展事故现场处置工作。10时25分，禄劝县交警大队民警赶到现场进行相关勘查及调查取证工作；12时10分，禄劝县消防官兵赶到现场，对肇事的小型普通客车侧门进行破拆，将车内最后1名遇难者救出；16时许，死者遗体全部搬离现场，运往殡仪馆，现场处置结束。
        事故发生后，公安部副部长黄明，省委书记秦光荣，省委副书记、省长李纪恒，省委常委、昆明市委书记张田欣，副省长刘慧晏、尹建业，昆明市委副书记、市长李文荣等领导同志先后作出重要批示，对现场救援、善后处置、家属安抚、事故调查等工作作了安排部署。省政府副秘书长杨斌率省安全监管、公安、交通运输、卫生、监察等部门负责人，昆明市委常委、市委政法委书记金志伟，副市长、市公安局局长赵立功率市安全监管、公安、卫生、交通运输、民政、教育、农业、监察、新闻办等部门领导，组成省、市政府“1·15”重大道路交通事故处置工作组，赶到事故现场组织指挥救援处置工作。工作组查看事故现场后连夜在马鹿塘乡召开事故处置工作会，专题研究部署事故调查、善后处置及事故预防等工作。会议明确了事故调查组组成单位和成员，指定省安全监管局为“1·15”重大道路交通事故调查组组长单位，负责牵头组织事故调查工作。
        国家安全监管总局、公安部交管局分别派出人员，赶到事故现场，指导事故处置工作。
        二、事故相关情况
        （一）肇事驾驶人情况
        王加祥，男，36岁，汉族，身份证号：530128197709033617，住址：云南省昆明市禄劝彝族苗族自治县马鹿塘乡新槽村委会庄房村1号，持准驾C1类型机动车驾驶证，档案编号：530102450766，初次领证日期2012年7月10日，有效期限6年，发证机关为云南省昆明市公安局交通警察支队，驾驶培训学校:云南昆明交通运输集团有限公司昆安驾驶培训学校。系云AT816U号“长安”牌小型普通客车驾驶人。经查，王加祥此前无交通肇事记录和其他交通违法行为记录。
        （二）事故车辆情况
        云AT816U号“长安”牌小型普通客车，机动车行驶证登记车辆所有人：王加祥，注册登记、发证日期：2013年9月16日，检验有效期至2015年9月；核定载人数为7人，肇事时实载12人（超员5人）。在中国大地财产保险股份有限公司盘龙支公司投保机动车交通事故责任强制保险及商业保险，保险期限：2013年09月17日至2014年09月16日。
        （三）事故路段道路情况
        事故现场位于禄劝县马鹿塘集镇至新槽村委会上龙厂村附近，距离马鹿塘乡集镇约9公里，距离新槽村委会约2公里。马鹿塘乡新槽公路全长11.533公里，属于乡道，道路等级为等外公路，于2009年由昆明市交通运输局列入中央车购税投资项目农村公路通达工程建设，天然砂石路面。禄劝县交通运输局根据昆明市交通运输局下达的计划（昆交通[2013]276号）把马鹿塘乡新槽公路列入2013年建制村公路路面硬化建设项目，公路等级为基本级（等外），设计时速10公里/小时，路基宽4.5米，水泥混凝土路面宽3.5米，限载15吨。项目于2013年9月23日开标后，施工单位进场施工，主要施工内容为水泥混凝土硬化路面。
        事故现场路段无安全防护设施，无交通标志、标牌。道路北侧为高出路面的山体，南侧为低于路面的山崖，路面性质为尚未硬化的砂石路面，全宽4.6米，路面平整。现场路段呈右弯上坡道，弯道半径31米，纵坡度9%，横坡度2.5%，海拔高度2797.1米。现场勘查时，积雪最深处4.5厘米，冰厚1.5厘米。
        三、事故原因和事故性质
        （一）直接原因
        驾驶人王加祥驾驶严重超过核定载人数的机动车，行驶至急弯陡坡的冰雪路段时，操作不当，致使车辆产生侧滑，翻坠入山崖，造成事故。
        （二）间接原因
        经调查，“1·15”重大道路交通事故发生的间接原因主要表现在三个方面：
        一是禄劝县政府、马鹿塘乡政府和有关部门，对安全生产工作重视不够，安全生产责任制、农村道路交通安全包保责任制落实不到位，落实道路交通安全法规、开展道路交通安全工作的督促检查不到位，推广“丘北经验”、创建“县乡平安出行”工作的措施要求落实不到位，对乡村道路交通安全的监管措施、资金投入落实不到位，履行道路交通安全宣传责任、建立健全交通安全宣传长效机制落实不到位，安排部署多、监督检查弱、具体落实差。乡村公路安全设施、警示标志缺乏，部分乡村道路事故隐患突出。县交通安全委员会在昆明市监察局和公安局检查“推丘”工作明确要求排查整治乡村道路交通事故隐患的情况下，虽然进行了安排部署，但未对工作落实情况进行督促检查。
        二是禄劝县公安、交警部门落实道路交通管理、丘北经验推广工作措施不到位，指导相关部门开展道路交通安全工作和监督检查不到位，开展道路交通安全大检查和农村地区小(微) 型普通客车交通违法行为专项整治不到位，会同有关部门排查治理公路危险路段工作落实不到位。县交警大队履行县“推丘办”等工作职责不到位，监督检查工作不深不细；撒营盘交警中队监管职责落实不到位，在乡村道路交通安全管理、隐患排查等工作中存在盲点和疏漏，对微型车超员等严重交通违法行为整治打击不力；马鹿塘派出所履行参与道路交通安全管理工作职责，落实宣传教育、源头管理、隐患登记等工作不到位，在机动车户籍化管理工作中弄虚作假，“一盯一”、“一帮一”安全管理措施落实不到位。
        三是禄劝县交通运输部门安全生产管理制度、措施流于形式，会同有关部门制定公路危险路段整治计划、方案等工作落实不到位，在马鹿塘至新槽公路路面硬化工程施工中，安全保通工作落实不到位，督促施工单位落实安全保障措施不到位。
        （三）事故性质
        经调查，昆明市禄劝县“1·15”重大道路交通事故是一起责任事故。
        四、事故责任认定及处理建议
        （一）王加祥，此次事故的全部责任，其行为涉嫌交通肇事罪，因其在事故中死亡，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条第（五）项之规定，不再追究其刑事责任，由公安交通管理部门注销其机动车驾驶证。
        （二）周运来，马鹿塘乡副乡长，分管安全生产、道路交通安全工作，对农村道路事故隐患排查整治工作不够重视，在落实农村道路交通安全管理工作不到位，对“1·15”重大道路交通事故负有主要领导责任。建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，给予其行政记大过处分。
        （三）付天林，禄劝县公安局治安大队副大队长，事故发生时任马鹿塘乡党委副书记、政法委书记和派出所所长，分管道路交通安全和“推丘工作”，对防控农村道路交通事故措施不力，对“1·15”重大道路交通事故负有主要领导责任。建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，给予其行政记大过处分。
        （四）李本雄，马鹿塘乡乡长、党委副书记，作为乡安全生产第一责任人，对农村道路交通安全工作重视不够，组织落实安全生产大排查大检查大整改工作不到位，对“1·15”重大道路交通事故负有重要领导责任。建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，给予其行政记过处分。
        （五）胡明宏，禄劝县公安局副局长、县交安全委员会副主任、县“推丘办”常务副主任，分管交警大队，对农村道路交通安全和“推丘工作”组织指导不力，工作不实，督促检查不到位，对“1·15”重大道路交通事故负有重要领导责任。建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，给予其行政记过处分。
        （六）黄大海，禄劝县交通运输局副局长，分管农村公路建设和路政管理工作，在新槽公路路面硬化工程施工期间，没有制定相应的保通安全措施，对施工单位落实施工区域安全保障措施检查督促不到位，对“1·15”重大道路交通事故负有重要领导责任。建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，给予其行政记过处分。
        （七）李刚，禄劝县公安局看守所副所长，事故发生时任县交警大队副大队长，联系包保撒营盘交警中队辖区道路交通安全和“推丘工作”，对乡村道路事故隐患排查组织不到位，漏管失控，对“1·15”重大道路交通事故负有重要领导责任。建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，给予其行政记过处分。
        （八）刘冬，禄劝县公安局交警大队撒营盘中队中队长，对辖区内乡村道路事故隐患排查不到位，对“1·15”重大道路交通事故负有重要领导责任。建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，给予其行政记过处分。
        （九）王正权，禄劝县公安局交警大队党支部书记，作为交警大队临时负责人，组织辖区内农村道路管控不到位，对“推丘工作”督促检查不到位，对“1·15”重大道路交通事故负有重要领导责任。建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，给予其行政记过处分。
        （十）昌宏，禄劝县政府副县长、县公安局局长、县交通安全委员会主任、县“推丘工作”领导小组组长，对禄劝县道路交通安全工作抓得不细，督促检查不到位，对“1·15”重大道路交通事故负有重要领导责任。建议依据《中共云南省委关于在全省实行领导干部问责制的决定》，给予其取消当年评优评先资格、责令作出书面检查问责。
        （十一）李忠富，马鹿塘乡党委书记，在抓农村道路交通安全落实和督促检查方面工作不到位，对“1·15”重大道路交通事故负有重要领导责任。建议依据《中共云南省委关于在全省实行领导干部问责制的决定》，给予其取消当年评优评先资格、责令作出书面检查问责。
        （十二）朱维亮，禄劝县交通运输局副局长，分管公路养护和安全工作。在新槽公路路面硬化工程施工期间，对安全生产工作重视不够，安全生产制度流于形式，对“1·15”重大道路交通事故负有重要领导责任。建议依据《中共云南省委关于在全省实行领导干部问责制的决定》，给予其取消当年评优评先资格、责令作出书面检查问责。
        （十三），根据《云南省人民政府贯彻落实国务院关于加强道路交通安全工作文件的实施意见》（云政发[2013]3号），建议：昆明市政府向云南省政府作书面检查，昆明市政府分管道路交通安全工作的领导向云南省政府作书面检查，昆明市将“1·15”重大道路交通事故及责任追究情况在全市范围内进行通报。
        （十四）根据《云南省人民政府贯彻落实国务院关于加强道路交通安全工作文件的实施意见》（云政发[2013]3号），建议：禄劝县县委县政府向昆明市委市政府作书面检查，禄劝县政府分管道路交通安全工作的领导向昆明市政府作书面检查。
        五、事故防范措施建议
        （一）切实抓好安全生产责任制、农村道路交通安全包保责任制的落实。要切实抓好《云南省道路交通安全综合治理规定》和《云南省人民政府贯彻落实国务院关于加强道路交通安全工作文件的实施意见》等文件的贯彻落实，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“谁主管、谁负责，谁审批、谁负责”的要求，提高思想认识，落实目标责任，加强监督检查，严格责任追究，让群众利益和安全生产、道路交通安全工作的责任、制度、措施等，实实在在地入心入脑，融入到工作中，落实到行动上。
        （二）切实抓好《云南省人民政府办公厅关于深入推广丘北经验切实加强道路交通安全工作的意见》的贯彻落实。“丘北经验”是用血的教训换来的、经过实践检验的有利于提高农村道路交通安全管理水平、解决农村群众出行难和出行不安全问题的重要抓手。要在提高认识上下功夫，在加强监督检查上下功夫，在狠抓落实上下功夫，进一步做好农村机动车户籍化管理、道路事故隐患排查、农村道路交通安全四级包保责任制的落实，建立健全“一盯一”、“一帮一”管理措施，建立农村道路交通安全综合防控体系。
        （三）加强派出所参与道路交通安全管理工作，加强乡村道路安全设施、交通标牌建设，加强农村赶集等重点时段的乡村公路路面管控。去年至今，我省发生的4起重大道路交通事故中，除“3·18”事故外，其余3起都有着共同的特点：微型车、严重超载、乡村公路、赶集路上、无安全设施和警示标志。这些血的教训告诫我们，在加强重要干道交通安全监管的同时，要合理调配警力、整合各方面力量，切实关注乡村道路事故隐患的排查整治，强化赶集、年节、婚嫁等群众聚集出行重要时段的道路交通安全监管，加强农村道路交通安全设施建设，紧紧盯住农村微型面包车，深入开展农村非法客运市场专项整治，加大对超载、超速、酒后驾车等严重道路交通违法行为的治理力度，着力减少恶性道路交通事故的发生。
        （四）持之以恒开展道路交通安全宣传教育，创造条件解决山区群众出行难问题。要建立并落实道路交通安全宣传教育的长效机制，深入广大农村及边远山区、进村入户，充分利用农村广播、闭路电视、宣传橱窗等平台和农业科技培训、劳动力转移培训、中小学生安全培训等时机，广泛开展宣传，普及道路交通安全知识。要利用道路交通事故典型案例，强化宣传效果。各级政府要积极创造条件，加大资金投入，大力发展农村客运，尽力改善老百姓出行难的问题，确保老百姓安全出行。
           云南省人民政府昆明市禄劝县  
        “1·15”重大道路交通事故调查组
        2014年4月16日