目   录

一、基本情况 2

（一）事故责任单位情况 2

（二）事故项目情况 5

（三）死亡人员情况 6

（四）事故车辆情况 7

（五）属地党委政府、部门安全监管情况 7

二、事故发生经过及应急救援情况 8

（一）事故发生经过 8

（二）应急救援情况 9

（三）医院救治情况 12

（四）死亡证明开具情况 12

（五）殡仪馆处理情况 13

（六）善后处理情况 14

（七）应急救援评估 15

三、事故上报及瞒报情况 15

（一）事故上报情况 15

（二）事故瞒报情况 16

四、伪造、破坏事故现场，销毁事故证据情况 17

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 18

六、事故原因 18

（一）直接原因 19

（二）间接原因 19

七、事故发生单位及有关企业主要问题 20

（一）红沙泉二矿 20

（二）中煤建安分公司 21

（三）尼罗河分公司 22

八、地方党委政府、有关部门主要问题 22

（一）准东开发区管委会 22

（二）州自然资源局准东分局 23

（三）奇台县人民医院 23

（四）奇台县殡仪馆 23

九、对有关责任人员和单位的处理建议 23

（一）建议免于追究人员 23

（二）建议司法机关追究刑事责任人员 24

（三）对企业责任人员的行政处罚及党纪、政务处分建议 27

（四）对党政机关责任人员党纪、政务处分建议 31

（五）对事故责任单位处理建议 32

（六）对属地党委政府、相关政府单位的处理建议 33

十、事故防范和整改措施建议 34

（一）树牢安全发展理念，严守安全生产底线红线 34

（二）加强承包单位管理，落实安全主体责任 35

（三）强化安全风险管控，提升应急处置能力 35

（四）加强属地安全监管，夯实企业主体责任 35

（五）强化部门协同联动，加强事故报告工作 36

（六）坚持全面统推动，强化安全生产责任 37

新疆准东经济技术开发区国能新疆矿业

红沙泉二矿有限公司“7·31”一般

车辆伤害瞒报事故调查报告

2023年7月31日0时40分许，国能新疆矿业红沙泉二矿有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失188万元。

2023年8月22日-9月17日，昌吉州应急管理局根据自治区应急管理厅交办的群众举报线索，组织人员对国能新疆矿业红沙泉二矿有限公司“7·31”车辆伤害事故进行核查。经核查认定，举报属实。

2023年10月25日，自治区安委会办公室对该起事故挂牌督办。

2023年10月31日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》的有关规定，昌吉州人民政府成立新疆准东经济技术开发区国能新疆矿业红沙泉二矿有限公司“7·31”一般车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），对该起事故提级调查，组长由州人民政府副州长吐尔逊江·艾拜多拉同志担任，调查组由州应急管理局、州公安局、州总工会和准东开发区管委会相关人员及行业专家组成，下设综合组、管理组和技术组。同步邀请州纪委监委介入事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

事故调查组认定，新疆准东经济技术开发区国能新疆矿业红沙泉二矿“7·31”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故，且事故发生后，事故发生单位瞒报事故。

一、基本情况

（一）事故责任单位情况

1.国能新疆矿业红沙泉二矿有限公司（以下简称“红沙泉二矿”）。成立于2023年6月1日，注册资本壹拾伍亿元整。于2023年11月24日取得自治区自然资源厅颁发的采矿许可证，证号：C6500002023111110156003。公司共设立财务部、生产技术部、工程管理部等10个部室。经营范围为煤炭开采；发电业务、输电业务、供（配）电等。位于新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州奇台县境内。红沙泉二矿露天范围南北长约11.03km，东西宽约8.43km，面积92.98km²。

2.中煤建筑安装工程集团有限公司准东经济技术开发区分公司（以下简称“中煤建安分公司”）。成立于2019年11月13日，安全生产许可证号：（冀）JZ安许证字〔2005〕000003，有效期至2025年9月18日。建筑业企业资质证书号：D213031594，有效期至2023年12月31日。分公司共设立工程管理部、安全监察部、综合办公室等8个部室和一个基层项目部。经营范围为建筑工程施工总承包壹级、矿山工程施工总承包壹级、钢结构的生产、安装和销售等。资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级，机电工程施工总承包壹级，矿山工程施工总承包壹级，起重设备安装工程专业承包壹级等。

3.河南尼罗河建设有限公司奇台县分公司（以下简称“尼罗河分公司”）。成立于2018年7月31日，公司性质为有限责任公司。分公司设立项目负责人、现场负责人、带班队长、车队长、连长等职务。经营范围为建筑工程、土石方工程、机电工程、矿山工程等;工程车辆、机械、设备租赁。

4.河北国华宏业建筑安装工程有限公司（以下简称“国华公司”）。成立于2018年12月7日，公司性质为有限责任公司。安全生产许可证号：（冀）JZ安许证字〔2021〕015031，有效期至2024年1月29日。建筑业企业资质证书号：D313172066，有效期至2025年8月6日，注册资本贰仟零壹拾捌万元整。公司共设立财务部、经营部、工程部等7个部室。经营范围为建筑工程；地基与基础工程施工；建筑劳务分包；人力资源服务；建筑工程机械设备租赁；机械设备维修等。资质类别及等级：不分专业施工劳务不分等级；建筑工程施工总承包叁级；建筑机电安装工程专业承包叁级。

（二）事故项目情况

红沙泉二矿一期工程于2023年4月24日取得了由国家发改委下发的《国家发展改革委关于新疆西黑山矿区红沙泉二号露天矿一期工程项目核准的批复》（发改能源〔2023〕440号），核准建设规模1000万吨/年，计划总投资41.74亿元。

2023年4月，红沙泉二矿与中煤建安分公司口头约定，将该项目中“四通一平”工程发包给中煤建安分公司。同时，中煤建安分公司与尼罗河分公司口头约定，延续双方2022年8月26日签订的《国能新疆红沙泉能源有限公司（红沙泉一矿公司）剥离工程设备租赁合同》，以设备租赁名义将该项目中“四通一平”工程转包给尼罗河分公司；中煤建安分公司与国华公司口头约定，延续双方2022年9月10日签订的《国能新疆红沙泉能源有限公司剥离工程劳务分包合同》，由国华公司为“四通一平”工程提供劳务人员。尼罗河分公司于2023年4月开始“四通一平”工程施工。

2023年5月1日，该项目因未取得先行用地批复，被州自然资源局准东开发区分局责令停止“四通一平”工程施工。

2023年5月16日，该项目取得准东开发区管委会先行用地批复，重新开始“四通一平”工程施工，但红沙泉二矿在未取得采矿许可证，工程初步设计、安全设施设计未经审批同意的情况下，擅自组织剥离工程施工，超出先行用地批复范围。

2023年6月5日，红沙泉二矿与中煤建安分公司签订《新疆公司红沙泉二号露天矿“四通一平”工程施工协议》，施工内容包含但不限于：剥离物料的采装、运输、排弃、工作面修整、修整运输道路、修整养护及方要求的其他工程等。

2023年7月1日，尼罗河分公司对该项目剥离工程进行施工。

2023年7月31日（事故发生当日），尼罗河分公司正在组织人员对红沙泉二矿一期工程进行剥离施工。

（三）死亡人员情况

闫某某，男，汉族，36岁，系国华公司劳务派遣至中煤建安分公司，由尼罗河分公司实际管理，从事红沙泉二矿剥离工程排土作业矿卡驾驶员工作。事发时驾驶编号为Z202的XDR90T型三桥刚性矿车，在事故中受伤，送往医院后经医生检查确认死亡。

（四）事故车辆情况

Z202号XDR90T型三桥刚性矿用卡车，车辆登记所有人：河南尼罗河建设有限公司奇台县分公司；登记住所：新疆昌吉州奇台县北门商贸中心C1-2-210号；车辆识别代号：XUG0090TVNWB00268；发动机号码：KQ3X3N30005；厂牌型号：XDR90T；车身颜色：黄色；车辆出厂日期：2022年2月14日；初次登记日期：2022年3月5日；使用性质：矿石运输；满载总重：118000kg（额定载重：81000kg，整备质量：37000kg）；车轮尺寸：直径145cm。

（五）属地党委政府、部门安全监管情况

2023年以来，准东开发区党工委、管委会召开17次安全生产专题会议，7次安委会会议。党工委、管委会班子定期下沉重点企业开展包保指导检查，帮助企业协调解决安全生产突出问题。组织在9个重点行业领域开展安全生产“百日攻坚”，着力解决安全生产顽瘴痼疾。同时，党工委、管委会从人、财、物多个方面给予各部门全力支持，招聘了34名专职技术检查员加强安全监管力量建设，为部门采购191万元监管装备。按照“三管三必须”的原则和职能分工，准东管委会组织安监、自然资源等部门对红沙泉二矿开展巡查检查。

昌吉州自然资源局准东经济技术开发区分局（以下简称“州自然资源局准东分局”）为昌吉州自然资源局派出机构。主要负责开发区范围内地质勘探作业；处理未取得采矿许可证矿山、超越批准的矿区范围采矿等违法违规行为，维护良好的矿产资源开发秩序；负责对无采矿许可证等矿山关闭及对关闭是否到位情况进行监督指导；负责矿产资源开发管理工作等。内设生态修复科，主要负责自然资源领域安全生产监督检查工作等。

2023年5月1日，州自然资源局准东分局对红沙泉二矿开展执法检查，发现该项目未取得相关用地手续，并书面责令其立即停止“四通一平”工程施工。

8月17日，州自然资源局准东分局对红沙泉二矿开展执法检查，发现该公司未取得采矿许可证从事剥离工程施工，于8月20日书面下达了责令停止违法行为通知书。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年7月30日晚20时许，樊某某召开班前会，安排闫某某等人在红沙泉二矿3号排土场+680米平台进行排土作业。7月31日凌晨0时40分许，闫某某驾驶编号为Z202号矿卡从红沙泉二矿剥离区行驶至3号排土场+680米平台，在驾驶矿卡倒车进行排土作业时，因操作不当且现场安全挡墙高度不符合规范要求，导致卡车从+680米平台沿边坡翻扣至+665米平台之间的斜面上，车辆呈车尾朝上，驾驶室朝下，驾驶室受损变形。闫某某在被送往奇台县人民医院经医生检查后确认死亡。（事故现场见图1、图2）

图1 事故现场图片

图2 事故现场勘验图

（二）应急救援情况

2023年7月31日0时40分许，郭某某（尼罗河分公司现场安全员）在红沙泉二矿剥离区安全巡视时，听到对讲机中有人报告“三号线排土场滑车了”，郭某某立即通过对讲机安排三号线排土车辆转移至二号线进行排土。

0时46分，郭某某通过对讲机将情况告知樊某某，并驾车赶往事故现场。期间，任某某（3号线排土场安全指挥员）收到对讲机里的报告后也赶往事故现场。

1时许，郭某某到达3号排土场+680米平台，带领杨某某全（现场施工班组长）、杜某某（铲车和推土机驾驶员）、王某（铲车和推土机驾驶员）、丁某某（铲车和推土机驾驶员），从Z202号矿卡翻落的安全挡墙缺口处下到+665米平台，到达事故现场，郭某某爬进矿卡车驾驶室内和站在驾驶室外的杜某某一起将闫某某从驾驶室内扶至+665米平台，询问闫某某是否有哪里不舒服，闫某某捂着胸口一直喊疼，并不断在呻吟。随后，任某露驾驶皮卡车到达事故现场，郭某某等人将闫某某搀扶到任某某驾驶的皮卡车后排侧躺。同时，樊某某向李某某（尼罗河分公司施工现场负责人）通过电话报告事故情况。

1时35分许，任某露驾驶皮卡车运送闫某某到达红沙泉公司生活区门口，任某东（尼罗河分公司后勤主任）、樊某某将闫某某转移至李某某（尼罗河分公司后勤经理）安排的面包车内，随后，李某某赶到生活区门口，并安排送医。

2时3分，邓某某（尼罗河分公司驾驶员）驾驶面包车，任某东乘坐在副驾驶处，闫某某放置于第二排，邓某某、李某某两人坐在第三排，将闫某某送往奇台县人民医院（面包车出大门10分钟左右，陪同人员任某东听到闫某某说“嘴里干想喝水”）。

3时10分许，在行驶至奇台县坎儿孜乡东坎儿孜与华侨村四组交界路口转弯处（距奇台县约20公里左右），因邓某某对路况不熟且光线昏暗，导致车辆转弯时滑下路基（车况正常、未受损、未翻车），底盘担在地面树桩（高约30厘米）上，车辆无法继续驾驶（见图3），期间，

任某东等4人下车忙于查看车辆状态，未关注闫某某的情况。

图3 滑下路基现场图

3时40分许，任某东在路边拦住坎儿孜乡村民韩某某驾驶的汽车，称有病患急需到医院治疗请求帮忙送医，并承诺支付费用。在韩某某同意后，任某东、邓某某、李某某将闫某某抬至韩某某驾驶的车辆后排座位，邓某某留在原地看守面包车，任某东与李某某等人乘坐韩某某驾驶的车辆将闫某某送往奇台县人民医院（从面包车中将闫某某转移至韩某某的车辆过程中，与闫某某交流无回应，面包车座椅有血迹）。

4时28分，闫某某被送至奇台县人民医院。

（三）医院救治情况

2023年7月31日4时28分，闫某某被送至奇台县人民医院进行救治，由高某（急诊科值班医生）、陈某（实习医生）接诊，高某打开车门发现闫某某斜置在后车座，呼之不应，意识丧失，上前查看瞳孔与腕部脉搏，初步判断已无生命体征。随即由高某、陈某、热某某（急诊科护士）、任某东用平车转运至抢救室。

高某向任某东询问患者病史，李某某安排任某东谎称:来医院前发现闫某某在宿舍地上躺着，呼叫不应，故送来医院就诊，其余情况同行人员不清楚。询问头枕部皮肤裂伤情况时，任某东谎称:之前未发现有皮肤裂伤，也不知道具体原因。经高某检查，记录结果如下：

患者闫某某意识丧失、呼之不应，瞳孔散大固定，头枕部约有一长约2.5cm的皮肤裂伤，伤口周边可见少量血迹，随即对伤口进行包扎固定，身体受压部位呈花斑样改变，神经系统检查未引出，无各项生命体征，速行心电图检查呈死亡心电图，于2023年7月31日4时35分宣布死亡。

（四）死亡证明开具情况

2023年8月1日17时42分，李某某和杜某（闫某某妻子）前往奇台县人民医院急诊科开具死亡证明，因高某医师外出转诊，由急诊科主任祝某某核验患者及家属身份证明后，将《居民死亡医学证明(推断)书》上的联系人姓名及联系电话等信息登记补全，同时向李某某和杜某了解闫某某死亡情况。李某某和杜某谎称:“闫某某患有高血压、冠心病病史，闫某某是从床上摔下来的，发现的时候人已经神志不清，送到医院过程中人已经死亡了”。随后祝某某根据闫某某家属、同事的口述和当日值班医生高某的诊断记录给杜某出具了《居民死亡医学证明(推断)书》，死因为“心源性猝死、冠心病”，同时祝某某告知：死亡诊断为医学推断，如有异议可进行尸检确认，杜某表示对死因无异议，并在《居民死亡医学证明(推断)书》上签名确认。

（五）殡仪馆处理情况

1.奇台县殡仪馆处理情况

7月31日4时40分，奇台县殡仪馆工作人员张某某接到奇台县人民医院遗体接收的电话通知（电话号码：09947228217），遂安排殡葬服务车驾驶员钟某某、殡葬师许某某前往奇台县人民医院接收遗体。

5时40分，闫某某遗体被运至奇台县殡仪馆并安置在太平间内冷冻。

8月1日晚19时，闫某某妻子要求火化遗体，因奇台县殡仪馆无法火化，张某某联系乌鲁木齐九龙殡仪馆，咨询并上传火化相关手续，19时6分收到手续齐全可以办理火化的答复。

8月1日晚20时7分，奇台县殡仪馆殡葬师许某某在法医解剖室对闫某某遗体整理遗容，穿戴寿衣，视频监控显示闫某某趴于法医解剖室解剖台上，头部使用网状头套、白色沙布简易包扎。

8月2日7时，奇台县殡仪馆派车准备将闫某某遗体送至乌鲁木齐九龙殡仪馆。

2.乌鲁木齐九龙殡仪馆处理情况

2023年8月2日10时30分，奇台县殡仪馆殡葬服务车到达乌鲁木齐九龙殡仪馆，殡仪馆工作人员负责接灵，经查验闫某某已被整理好遗容穿戴好寿衣，且面部完好。杜某携带由奇台县人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》、闫某某身份证、杜某身份证、结婚证前往服务台办理火化手续并缴纳费用。

12时5分，火化相关手续办理完成后，进行了遗体火化，骨灰领取时间为13时30分，由杜某将骨灰带离。

（六）善后处理情况

7月31日早晨，尼罗河分公司负责人刘某联系其河南朋友，前往死者闫某某家中向其妻子杜某告知其丈夫死亡，并商量初步赔偿事宜。

8月1日，杜某乘坐南方航空公司CZ6918号航班从河南出发抵达乌鲁木齐市，经刘某与杜某协商，双方签订《协议书》，协议约定闫某某因突发先天性疾病死亡，由尼罗河分公司向闫某某家属赔偿182万元，在收到赔偿款后不得向有关政府部门投诉或报告。

（七）应急救援评估

事故发生后，尼罗河分公司未及时报告卫生部门、消防部门等专业救援队伍，贻误抢救，应急救援处置不当，造成人员死亡。

三、事故上报及瞒报情况

（一）事故上报情况

2023年7月31日0时46分，樊某某向李某某报告事故情况。

0时49分李某某电话向刘某汇报事故情况，但刘某手机无人接听，随即电话向蒋某某（尼罗河河南总公司股东）汇报事故情况。蒋某某接到报告后当面将事故情况告知同住的刘某。

8时许，刘某电话向职某某（尼罗河河南总公司原法定代表人）告知事故情况。李某某、刘某、蒋某某、职某某4人在接到事故报告后均未向负有安全生产管理职责的部门报告。

（二）事故瞒报情况

7月31日4时28分，闫某某被送至奇台县人民医院急诊科后，李某某安排任某某向当日值班医师高某谎称：“发现闫某某在宿舍地上躺着，呼叫不应，所以送至医院就诊”。

8月24日，准东开发区安监局核查组根据举报人举报红沙泉一矿的线索，前往沙泉一矿进行调查核实，经核查，举报事项不属实。

9月4日，昌吉州应急管理局核查组根据举报线索前往红沙泉二矿进行调查核实，刘某、李某某、樊某某、张某、郭某某、任某东谎称闫某某存在心脏病病史，病发时从宿舍床上翻落，送医救治后死亡。核查期间，李某某通过电话和当面（在生活区701办公室）两种方式，分别对接受调查的樊某某、张鹏、郭某某、任某东统一口径说“人员是从生活区的宿舍床上掉下来的”。其中李某某安排任某某说“闫某某肚子疼、心脏病送到医院，然后死亡了”；安排张某说“闫某某身体不舒服，请假回家了”。

9月14日，根据自治区安办《关于对生产安全事故举报事项组织核查的通知》要求，昌吉州人民政府成立了核查组，由州人民政府副秘书长华尼西带队，州应急管理局、州公安局、州自然资源局、州卫健委、州人社局、州民政局等部门联合前往红沙泉二矿进行调查核实，李某某谎称：“闫某某是从宿舍床上掉下来的，应该是因为心脏病突发，送到医院然后死亡了”。

9月17日，昌吉州公安局、准东开发区公安分局在调查核实过程中，刘某、李某某等人谎称：闫某某在7月31日1时左右，驾驶Z202号矿卡进行排土作业时，因突发疾病，矿卡从+680米平台滑落至+665米平台，车辆完好可驾驶，闫某某送医后死亡。

9月19日，昌吉州应急管理局根据举报线索前往红沙泉二矿进行调查核实，刘某、李某某等人谎称：闫某某在7月31日1时左右，驾驶Z202号矿卡进行排土作业时，因突发疾病，矿卡从+680米平台滑落至+670米平台，车辆未发生侧翻，闫某某送医救治后死亡。

10月26日，事故调查组再次前往红沙泉二矿进行调查核实，刘某、李某某等人承认：7月31日凌晨0时40分许，闫某某驾驶编号为Z202号矿卡从红沙泉二矿剥离区行驶至3号排土场+680米平台，在驾驶矿卡倒车进行排土作业时，因操作不当且现场安全挡墙高度不符合规范要求，导致矿卡从+680米平台沿边坡翻扣至+665米平台，驾驶室受损，车辆呈车尾朝上，驾驶室朝下状态，造成闫某某受伤，送医后死亡。

2023年8月9日左右，李某某为隐瞒事故，将事故发生当日拉运闫某某送医的面包车以“车辆座位太少，拉不了太多人”的理由，出售给奇台县某汽贸有限公司。

四、伪造、破坏事故现场，销毁事故证据情况

事故发生后，李某某擅自安排挖掘机将Z202号事故矿卡拖至挖机组装厂地停放，并将倒塌的挡墙修复，继续进行排土作业，严重破坏事故现场。

8月15日，李某某安排董某某（现场管理人员）及刘某某（修理厂厂长）将Z202号事故矿卡驾驶室进行拆解。

8月28日，李某某安排刘某某等人对Z202号事故矿卡进行维修，更换了驾驶室、发动机平台、空滤总成，对驾驶室“帽檐”进行了焊接。

9月2日，李某某安排1250履带式挖掘机在设备组装厂西侧100米处空地将Z202号矿卡驾驶室进行掩埋（见图4）。

图4 被掩埋的Z202号矿卡驾驶室

9月3日，李某某安排董某某在一辆未编号的矿卡车身粘贴202号标志，将其伪装成事故车辆，实际事故车辆标志被人为损毁。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）直接经济损失的统计范围规定计算，直接经济损失共计188万元。

六、事故原因

（一）直接原因

经调查，本次事故发生的直接原因是：闫某某驾驶矿卡（编号：Z202）从红沙泉二矿采坑行驶至3号排土场+680米平台，在驾驶矿卡倒车进行排土作业时，因操作不当且现场安全挡墙高度不符合规范要求（见图5），导致卡车从+680米平台沿边坡翻扣至+665米平台之间的斜面上，车辆呈车尾朝上，驾驶室朝下，驾驶室受损变形。事故发生后，尼罗河分公司对事故隐瞒未报。

图5 事故发生后的现场安全挡墙

（二）间接原因

1.尼罗河分公司。未落实安全生产主体责任。企业管理混乱，重效益轻安全，企业安全生产责任制不健全；不重视新入职员工安全教育培训，闫某某等多名员工入职培训不足72学时；未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能及时消除排土场安全挡墙高度不够的事故隐患；瞒报生产安全事故，企业主要负责人未按照规定向负有安全生产管理职责的部门报告。

2.中煤建安分公司。未落实安全生产主体责任。未严格落实各项安全生产规章制度，以设备租赁的名义将所承包项目非法转包给尼罗河分公司；未对尼罗河分公司承包的施工项目安全生产工作统一协调、管理；排土场隐患排查治理流于形式，现场安全检查巡查不到位。

3.红沙泉二矿。未落实安全生产主体责任。建设项目外包管理混乱，对承包单位将建设项目非法转包情况失察，日常管理不到位；在未取得采矿许可证，工程初步设计、安全设施设计未经审批同意的情况下，擅自组织进行剥离工程施工；未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理；未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；现场安全检查巡查不到位。

七、事故发生单位及有关企业主要问题

（一）红沙泉二矿

1.未批先建。红沙泉二矿一期工程在未取得采矿许可证，工程初步设计、安全设施设计未经审批同意的情况下，擅自组织剥离工程施工，超出先行用地批复范围。

2.未有效履行安全管理责任。未对承包单位中煤建安分公司的安全生产工作统一协调、管理；对中煤建安分公司将承包项目非法转包给尼罗河分公司失察；对项目现场生产安全事故情况不清楚、不掌握，对“7·31”车辆伤害事故瞒报情况失察。

3.隐患排查治理不深入。未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未发现三号排土场安全挡墙不符合规范要求等安全风险和事故隐患，督促、检查承包单位的安全生产工作不力。

4.未有效落实安全教育培训制度。红沙泉二矿未严格落实安全生产“三级安全教育培训”要求，未将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，未对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，新入职人员闫某某培训未达到72学时即上岗作业，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

（二）中煤建安分公司

1.非法转包。中煤建安分公司作为红沙泉二矿一期工程项目承包方，不履行合同约定，以设备租赁的名义将所承包项目非法转包给尼罗河分公司。

2.安全管理混乱。中煤建安分公司在红沙泉二矿一期工程中，未对尼罗河分公司承包的施工项目安全生产工作统一协调、管理；员工安全教育培训学时不足；安全管理人员对自身安全管理职责不清楚，对排土场作业规程不掌握；公司主要负责人对事故情况不了解，带班领导责任心不强，对项目现场生产安全事故情况不清楚，对“7·31”车辆伤害事故瞒报情况失察。

3.隐患排查治理流于形式。中煤建安分公司未按照公司管理制度每月定期组织召开安全办公会议，未对施工项目开展安全风险辨识，现场安全巡查检查不力；未严格履行安全挡墙验收制度，验收人员未按照规定使用测量工具对安全挡墙进行安全验收，仅通过目测观察确定是否合格。

（三）尼罗河分公司

1.法律意识淡漠。施工现场没有统一指挥人员，事故发生后，尼罗河分公司未按照规定向负有安全生产管理职责的部门报告；在事故救援中未及时报告卫生、消防等专业救援队伍，贻误事故抢救，应急救援处置不当，造成人员死亡；在事故调查中指使有关人员作伪证、隐瞒事故情况，伪造、破坏事故现场，隐匿事故相关证据。

2.现场安全管理混乱。尼罗河分公司在事故项目中重效益轻安全，未健全并落实全员安全生产责任制；现场安全管理人员未严格履行安全挡墙验收制度，仅通过目测观察，未按照规定使用测量工具对安全挡墙进行安全验收。

3.隐患排查治理流于形式。未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时发现并消除三号排土场安全挡墙不符合规范要求。

4.安全教育培训“走过场”。未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，新进人员闫某某在安全教育和培训未达到规定学时，不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未掌握本岗位安全操作技能的情况下，安排上岗作业。

八、地方党委政府、有关部门主要问题

（一）准东开发区管委会

准东开发区管委会未认真履行开发区安全生产监管责任，对州自然资源局准东分局履行煤矿企业建设项目安全监管职责督促指导不力，对红沙泉二矿“7·31”车辆伤害事故失察。

（二）州自然资源局准东分局

按照《关于修订<新疆准东经济技术开发区安全生产责任清单>的通知》（新准党字〔2022〕20号）文件要求，州自然资源局准东分局负责开发区范围内地址勘探作业、未取得采矿许可证煤矿、临时取料点的安全监管。国能新疆矿业红沙泉二矿有限公司的安全监管应由州自然资源局准东分局负责。作为监管部门，安全监管存在薄弱环节，履行安全监管职责不力，落实“三管三必须”要求不到位。对事故企业监管不严，未及时发现该项目现场管理混乱、企业安全生产主体责任落实不到位等问题，直至事故发生后才发现红沙泉二矿在未取得采矿许可证的情况下擅自组织剥离工程施工。对“7·31”车辆伤害事故失察。

（三）奇台县人民医院

奇台县人民医院内部管理不规范，对医生违规出具《居民死亡医学证明（推断）书》把关不严；急诊科制作《居民死亡医学证明（推断）书》时未严格检查即作出心源性猝死的结论，急诊科主任未亲自查体便出具《居民死亡医学证明（推断）书》。

（四）奇台县殡仪馆

奇台县殡仪馆内部管理不力，遗体接送未制定派车单，未规范记录派车人员、时间、地点、距离和派车等事由，整容室摄像头设置不合理，无法全面覆盖室内全景。

九、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）建议免于追究人员（1人）

闫某某，尼罗河分公司矿卡驾驶员，违反操作规程开展排土作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议司法机关追究刑事责任人员（7人）

1.尼罗河分公司（4人）

（1）刘某，男，群众，时任尼罗河分公司主要负责人，安全生产第一责任人。未有效落实企业主要负责人安全管理职责，未及时消除生产安全事故隐患，未落实从业人员三级安全教育培训，对事故发生负有直接责任；在事故发生后未向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，贻误事故抢救；在事故调查中作伪证，法律意识淡漠。

依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款、第一百三十九条之一的规定，其涉嫌重大事故责任罪和不报、谎报安全事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。自刑罚执行完毕或者受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

依据《中华人民共和国安全生产法》九十五条第（一）项、第一百一十条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项、第（五）项的规定，建议由昌吉州应急管理局给予行政处罚。

依据《安全生产严重失信主体名单管理办法》（应急管理部令第11号）第六条第（四）项的规定，建议将其列入严重失信主体名单。

（2）李某某，男，群众，尼罗河分公司施工现场负责人。未及时消除生产安全事故隐患，未落实从业人员三级安全教育培训，对事故发生负有直接责任；在事故发生后伪造、破坏事故现场，伪造、销毁与事故有关的证据，在事故调查中作伪证，并指使他人作伪证，隐瞒事故情况，法律意识淡漠。

依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款、第一百三十九条之一的规定，其涉嫌重大事故责任罪和不报、谎报安全事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，建议由昌吉州应急管理局给予行政处罚。

（3）樊某某，男，群众，尼罗河分公司事故发生当日带班领导。未认真履行带班领导职责，对项目施工现场隐患排查治理不全面，对事故发生负有直接责任；在事故调查中作伪证，隐瞒事故情况。

依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定，其涉嫌重大事故责任罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，建议由昌吉州应急管理局给予行政处罚。

（4）郭某某，男，中共党员，尼罗河分公司事故发生当日现场施工安全员。未认真履行现场安全管理职责，对3号排土场安全隐患巡查不力，对事故发生负有直接责任；在事故调查中作伪证，隐瞒事故情况。

依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定，其涉嫌重大事故责任罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，建议由昌吉州应急管理局给予行政处罚。

2.中煤建安分公司（3人）

（1）成某某，男，中共党员，中煤建安分公司负责人。对公司承包的红沙泉二矿“四通一平”项目建设情况不掌握，对项目非法转包情况失察，对事故发生负有主要领导责任。

依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定，其涉嫌重大事故责任罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。自刑罚执行完毕或者受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由昌吉州应急管理局给予行政处罚。

依据《中国共产党纪律处分条例》和《中华人民共和国公职人员政务处分法》等有关规定，建议移交中煤建安集团纪委机关调查处理。

（2）郝某某，男，中共党员，中煤建安分公司项目经理。对建设项目疏于管理，现场安全管理混乱，安全教育培训和隐患排查治理流于形式，对“7·31”车辆伤害事故瞒报情况失察。对事故发生负有直接领导责任。

依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定，涉嫌重大事故责任罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由昌吉州应急管理局给予行政处罚。

依据《中国共产党纪律处分条例》和《中华人民共和国公职人员政务处分法》等有关规定，建议移交中煤建安集团纪委机关调查处理。

（3）张某某，男，群众，中煤建安分公司生产副经理，事故发生当日带班领导。未认真履行带班领导职责，未认真履行带班领导职责，落实事故隐患排查治理制度不到位，未及时发现并消除三号排土场安全挡墙高度不符合规范要求的事故隐患，对“7·31”车辆伤害事故情况失察，对事故发生负有重要领导责任。

依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定，其涉嫌重大事故责任罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由昌吉州应急管理局给予行政处罚。

（三）对企业责任人员的行政处罚及党纪、政务处分建议（8人）

1.尼罗河分公司相关责任人员处理建议（4人）

（1）张某，男，群众，时任尼罗河分公司车队队长。在事故发生后破坏事故现场，转移与事故有关的证据，在事故调查中作伪证，隐瞒事故情况。

依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第六十条第（二）项的规定，建议由公安机关给予治安管理处罚。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项、第（二）项、第（五）项的规定，建议由昌吉州应急管理局给予行政处罚。

（2）任某东，男，群众，尼罗河分公司后勤主任。在事故调查中作伪证，隐瞒事故情况。

依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第六十条第（二）项的规定，建议由公安机关给予治安管理处罚。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项、第（五）项的规定，建议由昌吉州应急管理局给予行政处罚。

（3）董某某，男，群众，尼罗河分公司班组长。在事故发生后销毁与事故有关的证据，在事故调查中作伪证，隐瞒事故情况。

依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第六十条第（二）项的规定，建议由公安机关给予治安管理处罚。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项、第（三）项、第（五）项的规定，建议由昌吉州应急管理局给予行政处罚。

（4）刘某某，男，群众，尼罗河公司修理厂厂长。在事故发生后销毁与事故有关的证据，在事故调查中作伪证，隐瞒事故情况。

依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第六十条第（二）项的规定，建议由公安机关给予治安管理处罚。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项、第（三）项、第（五）项的规定，建议由昌吉州应急管理局给予行政处罚。

2.红沙泉二矿相关责任人员处理建议（4人）

（1）郭某某，男，中共党员，红沙泉二矿法定代表人、董事长。未履行法定的安全生产管理职责，对建设项目疏于管理，在未取得相关手续的情况下擅自开工建设；未发现承包单位将承包项目非法转包，未对施工现场巡查检查，对“7·31”车辆伤害事故瞒报情况失察。对事故发生负有主要领导责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由昌吉州应急管理局给予行政处罚。

依据《中国共产党纪律处分条例》和《中华人民共和国公职人员政务处分法》等有关规定，建议移交国家能源集团新疆能源有限责任公司纪委办公室调查处理。

（2）张某某，男，中共党员，红沙泉二矿总经理。对建设项目疏于管理，在未取得相关手续的情况下擅自开工建设；对承包单位将承包项目非法转包情况失察，对“7·31”车辆伤害事故瞒报情况失察。对事故发生负有主要领导责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由昌吉州应急管理局给予行政处罚。

依据《中国共产党纪律处分条例》和《中华人民共和国公职人员政务处分法》等有关规定，建议移交国家能源集团新疆能源有限责任公司纪委办公室调查处理。

（3）柳某，男，中共党员，副总经理（原筹建处副主任）、事故发生当日带班领导。未认真履行带班领导职责，对施工现场巡查检查不彻底，对“7·31”车辆伤害事故情况失察。对事故发生负有重要领导责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由昌吉州应急管理局给予行政处罚。

依据《中国共产党纪律处分条例》和《中华人民共和国公职人员政务处分法》等有关规定，建议移交国家能源集团新疆能源有限责任公司纪委办公室调查处理。

（4）白某某，男，中共党员，副总经理（原筹建处副主任）。对建设项目疏于管理，对公司从业人员安全教育和培训“走过场”、隐患排查治理流于形式的违法行为失察。对事故发生负有重要领导责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由昌吉州应急管理局给予行政处罚。

依据《中国共产党纪律处分条例》和《中华人民共和国公职人员政务处分法》等有关规定，建议移交国家能源集团新疆能源有限责任公司纪委办公室调查处理。

（三）对党政机关责任人员党纪、政务处分建议（3人）

1.州自然资源局准东分局相关责任人员处理建议（1人）

高某某，男，中共党员，准东分局生态修复科负责人。根据准东自然资源分局各科室工作职责及人员分工，高某某负有安全生产监督检查工作职责，对事故企业监管不严，2023年5月1日对红沙泉二号露天矿检查时发现该企业在未取得先行用地手续的情况下开展“四通一平”工程，在下达停产指令后未开展现场核查、复查工作；未按规定每两个月开展一次全覆盖安全生产监督检查。对事故发生负有直接管理责任。

依据《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国公职人员政务处分法》等有关规定，建议移交昌吉州纪委监委调查处理。

2.奇台县人民医院相关责任人员处理建议（2人）

（1）高某，男，当日值班医生。未严格落实《中华人民共和国医师法》和《死亡病例报告管理制度》等有关规定。在此次接诊救治过程中，未全面仔细检查患者身体情况，未认真核定患者准确死因，接诊时死者头部有明显外伤，却在《居民死亡医学证明（推断）书》中作出心源性猝死的结论。

依据《中华人民共和国医师法》有关规定，建议由昌吉州卫健委对相关执业违法行为调查处理。

（2）祝某某，女，急诊科主任。未严格落实《中华人民共和国医师法》《死亡病例报告管理制度》等有关规定。未与医师高某准确交接死者情况，在出具《居民死亡医学证明（推断）书》时未亲自查体便作出心源性猝死的结论。

依据《中华人民共和国医师法》有关规定，建议由昌吉州卫健委对相关执业违法行为调查处理。

（五）对事故责任单位处理建议（3个）

1.尼罗河分公司。安全生产主体责任履行不到位,未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，项目施工现场安全管理混乱，隐患排查治理流于形式，安全教育培训“走过场”，对事故发生负有直接责任；在事故发生后，未按照规定报告，伪造、破坏事故现场，隐匿事故相关证据；在事故应急救援中处置不当，贻误事故抢救，造成人员死亡；在事故调查中有关人员多次作伪证，情节严重，性质恶劣。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款、第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定，建议由昌吉州应急管理局给予行政处罚。

依据《安全生产严重失信主体名单管理办法》（应急管理部令第11号）第六条第（三）项、第（四）项的规定，建议将其列入严重失信主体名单。

2.中煤建安分公司。安全生产主体责任履行不到位，以设备租赁名义将所承包的项目非法转包；未对尼罗河分公司承包的施工项目安全生产工作统一协调、管理，项目施工现场安全管理混乱，隐患排查治理流于形式，对事故发生负有直接责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定，建议由昌吉州应急管理局给予行政处罚。

3.红沙泉二矿。安全生产主体责任履行不到位，建设项目未批先建；未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，承包单位将承包项目非法转包情况失察；未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；安全教育培训流于形式。对事故发生负有直接责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定，建议由昌吉州应急管理局给予行政处罚。

（六）对属地党委政府、相关政府单位的处理建议（4个）

1.准东开发区管委会。未认真履行属地安全生产监管责任，对州自然资源局准东分局履行煤矿企业建设项目管理职责督促指导不力。建议由昌吉州人民政府分管领导约谈准东开发区管委会分管领导，准东开发区管委会向州人民政府作出深刻书面检查。

2.州自然资源局准东分局。履行安全管理职责不力，对事故企业监管不严，落实“三管三必须”要求不到位，对“7·31”车辆伤害事故失察。建议责成州自然资源局准东分局向准东开发区管委会做出深刻书面检查。

3.奇台县人民医院。奇台县人民医院内部管理不严，对医师执业行为把关不严，未严格落实《中华人民共和国医师法》《死亡病例报告管理制度》等有关规定，违规出具《居民死亡医学证明》。建议责成奇台县人民医院向奇台县卫健委作出深刻书面检查，由昌吉州卫健委对其存在的问题在全州通报。

4.奇台县殡仪馆。奇台县殡仪馆内部管理不严，遗体接送未制定派车单，未规范记录派车人员、时间、地点、距离和派车等事由，整容室摄像头设置不合理，无法全面覆盖室内全景。建议责成奇台县殡仪馆向奇台县民政局作出深刻书面检查，由昌吉州民政局对其存在的问题全州通报。

十、事故防范和整改措施建议

（一）树牢安全发展理念，严守安全生产底线红线

煤矿企业要深入组织学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，切实提升法律意识，牢固树立安全发展理念。要及时、准确、完整报告事故，不得迟报、漏报、谎报和瞒报。要深刻汲取事故教训，坚决守住安全生产底线红线，认真开展事故警示教育，积极推动安全生产标准化建设，完善安全设施设备，提高安全管理水平。

（二）加强承包单位管理，落实安全主体责任

煤矿企业要严格落实发包单位主体责任，认真履行对承包单位的统一协调、管理职责，将承包单位项目部纳入本单位的安全管理体系，建立健全本单位外包项目的发包管理、承包单位安全资质审查、安全培训教育、安全技术交底、安全检查、考核奖惩等一系列管理制度，并严格执行。要依法与承包单位签订安全管理协议，定期对承包方施工现场安全管理、制度规程执行、安全投入、人员管理、涉险事件发生率等进行综合评估，要针对作业现场的特点、主要危险、应急处理措施和进入现场的安全注意事项等，组织对承包单位相关人员进行安全教育培训。坚决杜绝“以包代管”“包而不管”现象。

（三）强化安全风险管控，提升应急处置能力

煤矿企业要切实加强源头管理，深入开展安全风险辨识评估，建立完善风险管控和应急处置措施，特别是要加强对外包项目作业现场的安全风险管控，深入开展反“三违”活动，坚决杜绝无证上岗和习惯性违章，做到风险管控不留死角、没有盲区。要严格按照法律法规要求，及时修订完善生产安全事故应急预案，定期开展全员、全方位应急知识学习培训，配备充足有效的应急救援物资，加强应急演练，不断提升应急管理水平和应急处置能力。

（四）加强属地安全监管，夯实企业主体责任

自然资源等监管部门要以对党和人民高度负责的精神认真履行矿山安全监管职责，深入查找执法检查中存在的突出问题，坚决整治执法检查“宽、松、软、虚”等问题，该停产整顿或责令关闭的坚决处理到位，坚决杜绝“未批先建”。对有高风险外包施工项目的企业，要实行重点监管，盯紧看牢，加大检查和执法力度；对检查发现存在重大事故隐患的外包施工项目，要实行重点关注、严查严管，依法增加专项检查、执法检查和诊断检查的频次。要在安全生产违法行为信息库中，如实记录外包施工领域的安全生产违法信息。对外包施工领域存在安全生产严重失信行为的生产经营单位或者机构及其有关人员，要严格落实《安全生产严重失信主体名单管理办法》等规定，依法依规实施联合惩戒。

（五）强化部门协同联动，加强事故报告工作

各级负有安全生产监管职责的部门要督促企业严格履行事故报告职责，按照规定及时、准确上报生产安全事故信息，严格落实国家和自治区事故直报制度，坚决杜绝迟报、瞒报事故行为。要加强对事故信息报告工作的组织领导，切实履行信息报告的主体责任，明确职责分工，层层压实到人。安全监管、卫生医疗、民政等相关部门要建立健全事故信息通报机制，强化部门联动，拓宽第一时间获取事故信息的渠道，为应急救援提供详实、有力的信息支撑。

（六）坚持全面统筹推动，强化安全生产责任

准东开发区管委会要深刻领会习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神，绷紧安全生产这根弦，切实提高统筹安全和发展的能力，以新安全格局保障新发展格局。要以落实领导干部安全生产职责和“年度任务”两张清单为重点，及时研究解决矿山安全生产问题，支持监管部门履行职责，经常深入一线督导检查，推动压实各层级安全生产责任，要切实增强风险意识和底线思维，抓细抓实矿山安全生产各项工作，切实把确保人民群众生命财产安全放到第一位落到实处。

新疆准东红沙泉二矿“7·31”一般车辆伤害瞒报事故调查组

2024年3月