一、事故经过

1996年7月2日，XX工区掘进工作面下山施工，现场扒装机距迎头远，当天是该单位支部书记李XX值班，他安排大班的人员前移扒装机，大班人员到达现场后，发现小绞车有故障，不能正常使用，于是就向书记李XX汇报，李XX为了工作进度，安排大班班长魏XX利用扒装机自身绞车牵引扒装机前移，魏XX随后安排吕XX用扒装机自身绞车牵引扒装机前移，在扒装机前进有2米时，扒装机突然歪道，将正在操作扒装机的吕XX挤在了帮上，现场人员将扒装机移开，把吕XX送往医院抢救，因伤势过重，抢救无效死亡。

二、事故原因：

1、该单位支部书记李XX，不按规程要求组织施工，违章指挥，是造成此次事故的直接原因。
2、班长魏XX安全意识淡薄，在明知规程规定严禁使用扒装机自身绞车牵引扒装机，仍然安排吕XX操作，违章指挥，是造成此次事故的主要原因。
3、职工吕XX安全意识淡薄，自主保安意识差，违章作业，是造成此次事故的又一主要原因。
4、该单位主管技术员规程传达贯彻不力，现场危险原辨识不细致，是造成此次事故的次要原因。
5、工区安全教育培训不到位，职工现场应变能力差。
6、跟班安监员，监督检查不力，对现场违章作业现象没有及时制止。

三、防范措施：

1、进一步加强干部、职工的安全教育和培训工作，切实提高职工的安全意识和自主保安能力。提升安全防范意识和危险源辨识能力。
2、强化干部职工技能培训。严格落实“三大规程”在现场的实施，杜绝违章指挥及违章作业现象的发生。
3、跟班人员及安监员，要加强现场监督检查，认真排查工作面存在的隐患问题、危险源，发现问题及时处理。
4、加强现场施工流程控制，严格按章作业，坚决做到不安全不生产。