一、事故经过

2002年12月29日凌晨2时20分左右，位于干窑镇的嘉兴锦林木业有限公司因胶合板车间生产需要三夹板芯片，车间主任鲁××驾驶叉车（该同志无叉车驾驶证，属无证驾驶），与员工张××前往仓库叉芯板，在仓库叉好芯板（叉车底层三叠，上面二叠，每叠高约1.1米），当叉车龙门架升高约离地面高20公分时，叉车往胶合板车间开去，发现芯板底架严重弯曲，芯板拖地而行，芯板包装铁皮断裂，随时有倒塌危险。车间主任鲁××停车通知张××去取铁底架来，用铁底架衬进去。当张××取来铁底架，往叉车下衬，但因芯板底架弯曲严重，无法衬进。张××跑到叉车旁讲：“鲁主任，衬垫不进”。当时鲁××从叉车上走下来，察看芯板底架情况。张××走在前，鲁××跟在后面，不料叉车上上层芯板突然失控，往两边倾斜倒塌（因倒塌的一面有原板堆放着，相隔空间不多），张一看不好，鲁主任又卡在里面出不来，马上用肩膀想顶起已倾斜的芯板，但无效果，立即叫来厂保安兰××帮忙，用同样办法，仍无效果，张马上奔向车间叫人，车间员工马××等人赶到事故现场，用力顶开芯板，只见鲁××从被卡住的地方落下来，抢救出来之后鲁已处于昏死状态，流血不止，急送县人民医院抢救，因伤势过重，抢救无效当场死亡。

二、事故发生的原因

1、无证驾驶。无证驾驶叉车搬运芯板是诱发事故发生的主要原因之一。
2、贪省力，安全意识淡薄。当发现芯板拖地而行时，又明知叉车架上的芯板及易往两边倒塌，未采取安全有效措施，冒险作业是事故发生的另一个主要原因。
3、安全生产责任制不落实。厂级中层干部带头违反安全规定，无证驾驶叉车，厂安全管理领导人员对这一情况，熟视无睹，不加制止，任其操作，内部管理混乱。
4、叉车超重超高。

三、责任分析

1、企业法定代表人陈××对该事故负有领导责任。
2、分管安全生产的副经理张××，因默许死者鲁××无证驾驶叉车，负有主要责任。
安全专管员周××，因安全监管不善也负有重要责任。
死者鲁××，无证擅开叉车，发现异常情况，处理不当，负有直接责任。

四、整改措施

1、企业立即召开会议，通报“12·29”死亡事故情况，吸取教训，引以为戒，并以这一事故为例，举一反三，加强安全生产管理。
2、进一步落实安全生产责任制，厂部、车间、班组、员工，层层签订安全生产责任状。
3、组织一次以“查隐患、提建议、遵纪守法保安全”为主要内容的安全生产自查、互查活动，对查出的事故隐患，限期整改。
4、强化教育，对特殊工种的操作人员，进行培训教育，做到持证上岗。

五、对责任者的处理

1、对嘉兴锦林木业有限公司法定代表人陈××，罚款人民币贰万元。
2、对“12·29”事故中，负有主要责任的同志，由该厂给予必要的行政处罚和经济处罚。
3、干窑镇人民政府根据“干窑镇安全生产责任书”规定，对该企业采取必要的行政措施。