一、事故经过

    某矿采煤二队在某巷道施工，班长及安监员在现场发觉没有绞车操作工，这时安监员特别交待没有绞车操作工不准随便开小绞车，然后安监员便巡回检查离去。这时全班都为不能完成生产任务而着急，有人建议叫看守另一台小绞车的工人过来开车，班长同意了。将该工人叫来后一问他不是绞车操作工，这时其中1人自荐帮助这位工人开车，并分工1人按按钮，1人操作手闸，班长也同意了。当挂上矿车向下坡道放车时，管按钮的工人按错了按钮，矿车反而上提，并使矿车上拉掉道，挤着了在场的1名工人。操作闸的工人迅速停车，众人都叫喊开反车!慌乱中管按钮的工人又按错了按钮，矿车又继续上拉0．6 m，造成被挤工人再次被挤成重伤，因抢救无效而死亡。

二、事故原因

    (1)非绞车操作工开车，并且2人开1台车，严重违章；
    (2)班长不按安监员要求办，违章指挥，组员没有抵制；
    (3)误操作，一错再错。

三、经验教训

    (1)严禁非绞车操作工开车；
    (2)绞车操作工必须经过培训，持证上岗；
    (3)班长不得违章指挥，工人不得盲目服从指挥，违章操作。
    (4)加强管理和遵章守纪教育。