2014年7月27日20时许，新邵县大新乡磨石村发生一起较大道路交通事故，事故造成4人死亡、4人受伤，损毁车辆一台，直接经济损失210余万元。
2014年7月31日，湖南省安全生产委员会对本次事故进行了挂牌公告督办(2014年第10号)，湖南省安全生产委员会办公室向邵阳市人民政府下达了《湖南省安全生产委员会办公室较大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（湘安办函﹝2014﹞56号）。
2014年7月28日，邵阳市人民政府批准成立了新邵县大新乡“7·27”较大道路交通事故调查组（市政函﹝2014﹞146号），事故调查组（以下简称调查组）由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、市交警支队、市交通运输局、市道路运输管理处、新邵县人民政府为调查组成员单位，邀请市人民检察院派员参加。
调查组于2014年7月30日进驻新邵县并立即展开调查。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，调查组通过现场勘察、查阅资料、技术鉴定、调查询问等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质、类别和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理意见及防范措施。
一、基本情况
(一)事故车辆驾驶人情况
事故发生时车辆驾驶人谭跃进，系新邵县大新乡长扶村村民，身份证号码：430522196709184373。谭跃进于2011年考取B2驾照，颁证机关为邵阳市车辆管理所。2012年6月19日，谭跃进获得邵阳市道路运输管理处颁发的《经营性道路客货运输驾驶员从业资格证》。经交警部门核实，事故发生时，谭跃进无酒后驾驶现象。
（二）事故车辆基本情况
事故车辆牌照为湘K37766，为福田牌红色柴油动力中型自卸货车，发动机号：E12F2800174， 核定载质量1990公斤，驾驶室准乘人数3人。该车为娄底市涟源市三甲乡阳垌村村民黄艳才于2008年8月从娄底市大成汽车贸易有限公司以99800元购得，并于同年8月4日在娄底市车辆管理所办理登记手续。车辆交通事故责任强制保险有效期自2008年8月5日至2009年8月4日；最近检验日期为2009年11月3日，有效期至2010年8月31日。车辆状态“注销”（2013年2月18日注销，娄底市车辆管理所将其注销原因为“连续两年以上未进行年检”），事故未处理（即指“7.27”事故未处理）。
黄艳才购得该车后，于2009年11月26日将该车以90000元人民币价格转让给涟源市三甲乡长江村村民杨更才（有书面协议），未办理车辆变更手续；杨更才于2012年9月18日以51800元人民币价格将该车转让给新邵县大新乡龙口溪村村民周志中（有书面协议），未办理车辆变更手续；湘K37766车辆转至周志中之手后，因车辆未及时办理年检，将该车辆长期置于冷水江市禾青镇周边砖厂拉砖排队。2013年3月，周志中经其妻外甥周永松介绍将车辆以48800元人民币转让给新邵县大新乡长扶村村民谭跃进，未签订书面协议、未办理车辆变更手续。谭跃进购车后主要用于在附近给当地群众运输建筑材料，并长期停靠在大新乡栗滩村其租住屋附近。
（三）相关道路基本情况
事故发生地段为磨石村村道K0+250处，属于长扶村通畅工程的一段。业主单位是大新乡长扶村委会；监理单位是大新乡长扶村委会；设计单位是新邵县农村公路管理所；施工单位是新邵县田冲施工队；监督单位是新邵县交通建设质量安全监督管理所。
该工程于2011年8月至10月路基施工，2011年10月开始路面施工，2012年1月完工，完工后由县交通局组织县交通建设质量安全监督管理所、大新乡人民政府、长扶村村委、新邵县田冲施工队对工程进行了验收，2012年8月6日，由新邵县交通运输局农村公路质量监督组批准通车试运行一年。
（四）事故相关探矿工程情况
1、工程承包情况
事故发生时，湘K37766车辆所载矿石为新邵县大新金矿老窿清理工程及矿石取样作业所产生的矿石。新邵县大乡金矿探矿权所有人为湖南省天行健投资管理有限公司（以下简称天行健公司）。
2014年3月13日，湖南省地质勘查开发局409队（以下简称409队）法定代表人廖凤初出具《授权委托书》委托新邵县大新乡林场村村民周志贤（周志贤与409队无法律聘用关系、无任何地下矿山施工个人资质）与天行健公司签订《老窿清理工程施工承包合同》，承包了新邵县大新金矿老窿清理工程。409队《授权委托书》明确“有效期自签署之日起至本项目结束为止。”
2014年3月13日，天行健公司与409队签订了《老窿清理工程施工承包合同》，将“井下部分的井巷塌方清理、支护、选矿样采取工程施工任务承包给409队，该合同由409队书面委托新邵县长扶村村民周志贤代409队与天行健公司签订，并加盖公司公章。合同约定承包范围及任务为“承包甲方天行健投资管理有限公司新邵大新金矿老硐清理、支护、选矿样采取工程施工工作，在清理过程中如遇到的有用矿石要分出，并运输至指定位置”。
2014年3月13日，409队与周志贤签订了《老窿清理劳务承包合同》，将天行健公司承包给409队的老窿清理工程转包给周志贤，约定“工程完工，双方帐务结清后合同自行失效。”
2、工程施工情况
2014年3月，合同签订后，周志贤临时召集数名附近村民在天行健公司项目经理肖畅的指导下进行了老窿清理和支护施工。工程共分两阶段完成，第一阶段自2014年3月17日开始至2014年6月5日结束,周志贤雇谭跃进驾驶湘K37766车辆于2014年7月6日将所采矿样12吨运送至栗滩村谭浒军屋前空地上;第二阶段自2014年7月18日开始至7月20日共取样13吨,计划于2014年7月27日由湘K37766车运至冷水江市禾青镇转运,其间发生事故。
3、工程验收和结算情况
天行健公司分别于6月5日、6月24日对LD7（7号硐）和LD1（1号硐）的清理井巷、支护工程进行了验收，其中对LD7（7号硐）进行两次采样第一次为5吨，第二次为7吨。
2014年3月20日至7月1日，天行健公司分3次以合同款和工程款的方式向409队转入人民币共计11万元。分别是：2014年3月20日，天行健公司向409队转帐5万元合同款，实际为挂靠资质的管理费； 5月21日转帐2万元工程款; 7月1日转帐4万元合同款。
2014年5月22日至7月4日，409队向周志贤付人民币5.5万元。分别是：5月22日，409队向周志贤转帐2万元预付款；7月4日转帐3.5万元工程款。
至此，天行健公司尚欠409队工程款24340元未结。
2014年7月14日至7月24日，天行健通过支付现金（经肖畅手支付）和转账，直接向周志贤支付第二阶段取样费用共计155040元。
4、关于天行健公司增加采集矿石样品的情况
2014年7月8日，天行健公司委托对大新金矿进行详查的单位湖南省地质勘查开发局402队（以下简称402队）向天行健公司出具了《关于新邵县大新金矿矿石选冶样品采集情况说明》中提出 “根据实验室扩大流程实验要求，试验需采集15至20吨矿石进行加工实验，对各个矿石类型及品级进行配矿……，故本次在LD7及LD1设计样品采集数量分别为20吨及10吨”。
根据以上情况，调查组认为，事故发生时湘K37766车上所载矿石的采集作业实际为天行健公司应402队于7月8日提出新增加的样品采集的要求而新增的工程量，不在《老窿清理劳务承包合同》约定的承包工程范围之内。《老窿清理劳务承包合同》约定的3个月有效期限（3月13日至6月13日）已过，且7月8日后的施工联系、工程款给付均为天行健公司直接与周志贤个人之间发生。
（五）相关单位基本情况
1、湖南天行健投资管理有限公司情况
2006年11月31日，该公司在长沙市工商行政管理局注册，法定代表人夏晓琴，注册资金800万元，工商核准从事农牧业、采矿业等投资。天行健公司为新邵县大新金矿探矿权人，其对新邵大新金矿取得的探矿许可有效期至2013年3月，2014年7月31日，颁发了大新金矿探矿权许可。
2、湖南省地质勘查开发局409队情况
为湖南省地质矿产勘查开发局下属二级事业单位（国家事业单位登记管理局登记），法定代表人廖凤初，注册住所：永州市冷水滩区零陵南路997号。具有固体矿产勘查甲级和地质钻(坑)探甲级资质，资质有效期自2011年10月27日至2016年10月26日。
3、大新乡人民政府情况
大新乡人民政府是事故发生地人民政府，对辖区矿产资源管理、农村公路建设和养护、道路交通安全、道路运输管理等负有监督管理职责。
4、新邵县交警大队情况
新邵县交警大队负责辖区内道路交通安全管理，根据湖南省交通厅、湖南省公安厅《关于印发<湖南省农村公路交通安全保障实施指导意见>的通知》（湘交农路﹝2009﹞344号）第九条第一项“公安部门依法查禁无牌、无证、假牌、假证及报废、拼装、自行改装的机动车和拖拉机等车辆上路行驶的现象；依法查纠非客运车辆违法载人、机动车和拖拉机违规装载的行为”的规定，对农村公路机动车非法营运打非治违工作负有查纠职责。新邵县交警大队新田铺中队是新邵县公安局交通警察大队派出机构，负责新田铺镇、小塘镇、大新乡三个乡镇的道路交通安全管理。
5、新邵县道路运输管理局情况
新邵县道路运输管理局负责辖区内道路运输管理。新田铺道路运输管理所是其派出机构，负责新田铺、大新乡、小塘乡三个乡镇的道路运输管理和执法工作。
6、新邵县国土资源管理局情况
新邵县国土资源管理局是新邵县人民政府国土资源监督管理部门，对辖区内矿产资源负责有管理职责。大新乡国土所是其派出机构，负责大新乡辖区内的国土资源管理。
7、新邵县交通运输局情况
新邵县交通运输局是新邵县人民政府工作部门,主要承担全县范围内综合运输体系的规划协调，拟订全县道路、水路等行业规划、政策和标准，承担道路运输市场管理责任，协调指导县内水上交通安全监管，承担公路、水路建设市场监管等职责。
8、新邵县交通建设质量安全监督管理所情况
新邵县交通建设质量安全监督管理所，为正科级事业单位，隶属于邵阳市交通建设质量安全监督管理处管理，主要负责本行政区域内一般农村公路项目质量安全监督管理工作，办理一般农村公路工程项目质量安全监督手续，制定监督计划，并按计划具体实施，监督检查受监工程施工单位是否按照有关设计技术标准、质量标准和安全生产操作规程施工，工程总体质量是否达到质量标准要求，组织对一般农村公路建设项目工程质量检测和质量鉴定等工作。
二、 事故经过、应急处置和善后处理情况
（一）事故经过
2014年7月27日20时许，新邵县大新乡长扶村村民谭跃进应林场村村民周志贤雇请，驾驶湘K37766自卸车至新邵县大新金矿勘查点装运矿石13吨（核载1.99吨），计划运至冷水江市禾青镇转运。起运时，车辆驾驶室坐有潘打香、段青娥、李建平、段求德4名装卸工及谭跃进之女谭雅红(共6人、准乘3人)，货厢内坐有装卸工段平安、段自狄2人。
7月27日20时50分左右，当车辆行至磨石村2组下坡连续弯道时，车辆制动未果驶出公路冲至路面下方10米高差的平台后又侧翻滚落至平台下方约11米高差的道路路面外侧，造成段求德、段平安等4人当场死亡、另外4人受伤、车辆损毁。
（二）事故应急处置情况
21时00分，磨石村村民周继通发现事故发生后，拨打大新乡派出所所长电话报警，大新乡派出所和镇政府值班人员第一时间赶至现场，同时向有关部门和领导报告；22时许，大新乡党委政府主要负责人赶至现场，组织救援； 22时10分，新邵县政府副县长陈名洋率县公安局、县交警大队、县安监局、大新乡人民政府等相关部门和医护人员赶至现场开展救援，并根据预案成立现场救援组、善后处置组、综合协调组，分别按职责开展工作；22时25分，救援人员将事故现场救出的谭跃进、段青娥、潘打香、李健平4人送往正大邵阳骨伤科医院救治；7月28日3时30分许，4名遇难者遗体均被送至新邵县殡仪馆暂存，事故救援结束。
新邵县人民政府按规定时限及时向邵阳市人民政府、邵阳市安监局进行了事故报告。邵阳市人民政府和邵阳市安监局亦在规定时限内分别向湖南省人民政府和湖南省安监局进行了报告。
（三）事故善后情况
新邵县委县政府及时成立了善后问题处理小组，由大新乡党委书记王红任组长，县委政法委、县公安局、县矛盾调解中心、县交警大队、县人社局、大新乡人民政府、县国土资源局相关负责人为成员。7月29日，新邵县紧急筹措资金150万元，专门用于救治伤员、死者亲属安抚。善后处理小组于7月29日对4位伤者家属每户发放了2000元的慰问金。7月29日，谭雅红遗体火化。9月11日，对段平安、段求德、段自狄的遗体进行了火化。
三、事故发生的原因及性质
（一）事故直接原因
谭跃进驾驶核载量为1.99吨的车牌号为湘K37766的中型自卸货车，安全意识淡薄，车辆严重超载、超员、人货混装。行驶过程中，车辆在严重超载的状况下，经长距离制动，驶至磨石村急弯坡道时，紧急制动未果，驶出村道路面，冲入路面下方的平台后再侧翻滚落至平台下方道路路面外侧,造成4人当场死亡、4人受伤、车辆基本损毁。
（二）事故间接原因
1、天行健公司违法组织探矿作业、将探矿工程承包给不具备资质的个人
天行健公司在探矿许可有效期外将新邵县大新金矿老窿清理工程承包给409队；在合同明确的工程竣工后再将样品采集作业承包给不具备资质的个人周志贤组织施工。
2、新邵县大新金矿老窿清理工程作业负责人周志贤非法组织井下作业、雇用非法营运车辆进行货运
新邵县大新乡林场村村民周志贤，不具备矿山井下作业资质，擅自组织未经安全培训的不具备施工资质的附近村民段求德等人实施新邵县大新金矿的老窿清理工程作业和井下矿石采样作业；雇用谭跃进驾驶未具备道路经营许可和道路运输证的车辆转运矿石。
3、新邵县长扶村村民谭跃进从事非法货运
新邵县长扶村村民谭跃进受周志贤雇请非法装载新邵大新金矿采样矿石13吨，计划运至转运点转运，其间发生事故。
4、事故发生路段技术指标和安保设施未达到设计文件要求
经勘测，在事故发生路段K0+250—K0+350处测量了道路纵坡，其中最大纵坡值为19.4%，事故发生地点纵坡值为18%；设计文件中表明事故发生地点K0+200—K0+300处最大纵坡设计为3%。实测纵坡严重不符合设计要求。事故发生路段，安全警示标志的设立不符合设计要求。设计文件中事故发生路段共需设置28块防护墩，经事故现场勘查，未发现一块安全防护墩。
5、大新乡人民政府属地监管不力
事故发生地大新乡人民政府在履行矿产资源管理、农村公路安全隐患排查治理、交通安全和道路运输管理等方面职责工作不力。未及时发现天行健公司在探矿许可有效期外组织探矿作业；未及时发现事故发生路段纵坡比不符合设计要求等隐患并及时治理；在接到交警部门向其抄送事故路段交通安全标志和防护设施缺失的书面报告后未积极采取有效措施及时整改。
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