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麻阳县“3·20”较大道路交通事故调查报告

  
评论: 更新日期:2016年12月13日

2014年3月20日9时许,麻阳苗族自治县大桥江乡杨柳坡村村道洞坑路段发生一起较大道路交通事故,造成7人死亡、23人受伤,直接经济损失约185.2万元。
        事故发生后,省、市领导高度重视,省长杜家豪、副省长张剑飞、时任怀化市委书记张自银、时任怀化市长李晖等领导同志先后作出重要批示,要求全力抢救伤员,迅速查明事故原因,认真做好善后工作,维护社会稳定。
        按照省、市领导同志重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,并报请怀化市人民政府批准, 3月25日,成立了由市安监局局长李玉豪任组长,市监察局副局长姚文成和市安监局副调研员王德军任副组长,市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市交通运输局、市交警支队组成的怀化市人民政府麻阳县“3·20”较大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组下设技术组、管理组、综合组。邀请怀化市人民检察院派员参加了事故调查工作。
        事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:
        一、事故概述
        1、事故发生时间:2014年3月20日9时许。
        2、事故地点:麻阳苗族自治县大桥江乡杨柳坡村村道洞坑路段。
        3、事故单位性质:个体。
        4、事故类别:车辆伤害事故。
        5、事故级别:较大事故。
        6、事故性质:责任事故。
        7、事故伤亡:死亡7人,受伤23人。
        8、事故直接经济损失:约185.2万元。
        二、基本情况
        (一)事故车辆驾驶人情况
        李志洪,事故车辆湘N79115驾驶人,男,52岁,身份证号:433055196111055117,麻阳苗族自治县大桥江乡杨柳坡村三组人,已在事故中死亡。李志洪右手手指残疾,拇指呈屈曲状,食指中指残留近节指节,中指指节于手掌面黏连,第四、第五指节全部缺失。李志洪持有机动车驾驶证,证号:433025196111055117,初次领证日期:2000年6月28日,准驾车型:C1,有效起始日期:2006年6月30日,有效期限6年,经怀化市公安局交通警察支队车管所范历武和文小鹏鉴定,该证系假证。李志洪先后购买同类型车辆3辆,从事驾驶机动车活动14年。
        经调查和鉴定,李志洪没有吸毒史,事发当日无酒后驾驶迹象。
        (二)事故车辆情况
        事故车辆为白色双排座轻型厢式货车,车牌号为湘N79115,厂牌型号为解放牌CA5036XYK26L2-1,发动机号:00964939,车架号:00283,车辆制造日期:2008年1月6日,强制报废期2023年1月23日,核载6人(3+3),核定载质量900kg,发生事故时实载30人。
        事故车辆湘N79115系李志洪于2010年4月6日从麻阳苗族自治县谷达坡乡火马坪村二组村民宗华处以24900元价格购入,原车辆号牌号码湘N78020,车辆使用性质为货运,在麻阳苗族自治县公安局交通警察大队办理了过户手续,车辆牌号更改为湘N79115。
        李志洪驾驶湘N79115白色双排座轻型厢式货车,主要在麻阳苗族自治县大桥江乡和锦和镇等地从事粮食和化肥运输,赶集日从盘田村、杨柳坡村载人赶集,按路程远近收费。
        2014年1月27日,李志洪委托麻阳宏盛技术检测服务有限公司对湘N79115进行了安全技术检测,因制动一轴和右前大灯有问题,结论为不合格。2014年1月28日,该公司对该车进行了复检,结论为合格,同日,麻阳苗族自治县公安局交通警察大队核发了检验合格标志,并在其机动车行驶证上注明检验有效期至2015年1月。
        湘N79115于2014年1月27日向阳光保险投保了机动车交通事故责任强制保险,保单号是1185405072014000522,死亡伤残赔偿限额110000元,医疗费用赔偿限额10000元,财产损失赔偿限额2000元,保险有效期至2015年1月27日。
        湘N79115肇事后,麻阳苗族自治县公安局交通警察大队委托湖南明鉴司法鉴定所进行了车辆技术状况和行驶速度检验。该所注册司法鉴定人周隆国和廖启方两人于2014年3月21日在麻阳苗族自治县公安局交通警察大队对该肇事车辆进行了静态检测。检验情况为:
        1、车辆技术状况:一是左后轮上部的制动片有长度为10 cm呈竖条状破损(系陈旧性印痕),轮毂内壁严重磨损;右后轮上部无制动片。二是后轮轮胎胎冠花纹不一致,导致该车左右制动力不均。结论:该车制动系、行驶系不符合《机动车运行安全技术条件》(GB7258-2012)之规定。
        2、车辆速度:湘N79115号轻型厢式货车临肇事前的行驶速度为65.62km/h-65.92km/h。
        (三)事故道路和环境情况
        事故现场位于麻阳苗族自治县大桥江乡杨柳坡村村道洞坑路段,该村道始于兰尧公路,终于盘田村,全程9.6km,其中水泥路段长6.2km,泥土路段长3.4km,平坦路段总长约2.5km,其余为连续弯道、陡坡,最大纵坡度为12%,最小弯道半径为6.7m。自杨柳坡村二组(小地名:土地坳)至事故现场为3km长的连续下坡、弯道,安全警示标志标牌不全。事故现场路面全宽3.5m,呈南北走向,由南往北呈下坡走势,坡长505m,最大纵坡度为12%,最小纵坡度为4%,事发点弯道半径为58.7m,纵坡度为5%,路面性质为水泥路面,路肩宽度不均匀,最宽处1.4m,最窄处0.2m,道路东侧临山,西侧临溪,溪沟呈梯形状,上底宽3.5m,下底宽2.5m,深1.7m,两侧无安全防护设施,车辆事故前的后轮制动印痕长1.1米,发生事故时为雨天,路面湿滑。
        三、事故发生经过及应急处置情况
        (一)事故发生经过
        2014年3月20日为麻阳苗族自治县大桥江乡集镇赶集日。早上7点多钟,李志洪驾驶湘N79115号轻型厢式货车从杨柳坡村三组出发驶往盘田村接客后返回,途径杨柳坡村驶往集镇赶集,在盘田村至杨柳坡村路段先后上客29人,李志洪根据路程远近,到达集镇后收取2至5元不等车费。9时许,车辆刚下完陡长坡,行至杨柳坡村洞坑路段,因车辆制动性能效果差,连续下坡长时间使用制动,致使刹车过热,车速过快而失控,加之下雨路面湿滑,驾驶人李志洪临危处置措施不当,导致车辆驶出路外,撞断道路左侧电杆,越过溪沟后与山体岩壁相撞,冲出19.2m后,跌入1.7m深的溪沟内,造成6人当场死亡、1人(肇事驾驶员)送至医院经抢救无效死亡、23人不同程度受伤、车辆严重受损。
        (二)事故应急处置情况
        3月20日9时15分,麻阳苗族自治县公安局110接到事故报警后,指派县公安、交警、消防等警力迅速出警,并通知120急救中心等相关部门立即赶赴现场,全力做好伤员救治、现场勘查和秩序维护等工作。麻阳苗族自治县委、县政府和大桥江乡党委、政府接到事故报告后,立即启动了三级交通安全事故应急救援预案,大桥江乡党委书记、乡长第一时间赶到事故现场,组织救援工作。县委书记、县长、县委办主任、人武部长、政法委书记、分管道路安全和安全生产工作的两位副县长先后带领公安、安监、消防、交警等相关部门的负责人,赶赴事故现场,组织170余人的救援队伍,开展救援和善后处理工作。10时左右,23名伤员全部被救离现场,并被送至麻阳苗族自治县人民医院和怀化市第三人民医院紧急救治;当日15时左右,7名遇难者遗体全部被家属领回妥善安置。
        事故发生后,省公安厅副厅长汤向荣、省安监局有关领导、时任怀化市长李晖、副市长李自成、市政府副秘书长谌启业、市安监局局长李玉豪等有关负责人先后赶到事故现场,指导事故应急救援工作,协调做好善后事宜。麻阳苗族自治县人民政府及相关部门积极做好遇难人员家属及受伤人员救治工作,善后处理工作平稳有序。鉴于肇事司机李志洪已经死亡,其家庭无赔偿能力,县人民政府拨付7名死者安葬作抚恤费33.2万元,受伤人员治疗费用已结算21万元,部分费用尚未结算。
        四、安全监管情况
        (一)杨柳坡村、盘田村监管情况
        大桥江乡杨柳坡村、盘田村未落实《交通安全责任状》,对李志洪不听劝阻非法载客行为没有向乡政府报告,未严格按照乡政府《关于实行道路交通安全包保责任》的制度规定在“赶集日”安排专人在村里路段巡查,明知李志洪右手残疾的情况没有向交警等相关部门报告,安全意识较差。   
        (二)大桥江乡人民政府监管情况
        大桥江乡人民政府安全教育培训制度落实不到位,对非法营运行为打击不力,也没有向县人民政府和县公安交警等相关部门报告或移交处理。
        (三)麻阳县交通警察大队监管情况
        麻阳苗族自治县公安局交通警察大队2013年10月18日、2014年1月5日2次现场查处李志洪违法载客和未带驾驶证等违法行为,该大队处罚中心2014年1月26日处罚湘N79115自2011年1月11日至2013年9月1日间在麻阳县城富州南路与车站路交叉路口等地段违法违章行为27次罚款,未按程序处理到位,均未发现李志洪持假驾驶证情况,存在工作疏漏。
        (四)麻阳县公安局监管情况
        麻阳苗族自治县公安局对农村道路交通安全监管工作没有落实到位,既没有及时对各乡镇派出所参与交通安全管理工作的人员进行业务指导和培训,也没有对各乡镇派出所进行年度考评,使得各乡镇派出所没有参与本辖区内的交通安全管理工作。
        (五)麻阳县公路运输管理所监管情况:根据麻阳县人民政府《关于加强道路交通安全工作的实施意见》(麻政办[2013]34号)之规定和县公路运输管理所 “三定方案”的职责要求,麻阳县公路运输管理所有依法管理道路运输市场,查处和打击道路运输违章、违法经营行为的职责。但该所在日常工作中只注重对客运站场的监管,而对道路上的运输违章、违法经营行为查处和打击力度不够。
        (六)麻阳县交通运输局监管情况:组织开展农村道路交通安全检查执法和“打非治违”排查隐患,在全县范围开展了农村客运网络化建设等方面工作,但实施“打非治违” 不彻底,监督不力。
        (七)麻阳县人民政府监管情况:麻阳县人民政府于2012年调整了县道路道路交通安全委员会成员,2013年制定了《麻阳苗族自治县党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》、《麻阳苗族自治县安全生产监督管理职责规定》和《关于加强道路交通安全工作的实施意见》,下发了《麻阳苗族自治县人民政府办公室关于设立乡镇道路交通安全管理服务站的通知》,开展了秋季道路交通安全整治,按季度通报了农村道路交通安全工作检查情况。但麻阳县人民政府对农村道路交通安全没有足够重视,有关制度、规定和措施没有得到有效落实,农村非法客运,特别是农用货车载人还普遍存在。
        五、事故原因和性质
        (一)直接原因
        李志洪右手残疾、未取得机动车驾驶证,违法载客,下长坡时未使用低速档,车速过快,制动效果差,临危措施不当。
        (二)间接原因
        1、麻阳苗族自治县大桥江乡杨柳坡村委会安全管理责任不落实,对李志洪长期驾驶机动车辆违法载客和村民乘坐非客运车辆出行行为没有采取有效措施予以劝阻,也没有将该安全隐患向当地人民政府和有关部门报告。
        2、麻阳苗族自治县大桥江乡盘田村委会安全管理责任不落实,对李志洪违法载客和村民乘坐非客运车辆出行行为没有采取有效措施予以劝阻,也没有将该安全隐患向当地人民政府和有关部门报告。
        3、麻阳苗族自治县大桥江乡党委和乡人民政府对农村道路交通安全管理监督检查不到位,隐患排查和交通安全社会化管理不深入,道路交通安全“包保制”的监督检查制度不落实,“包保制”落实不到位,发现隐患未向县人民政府和有关职能部门报告,对非客运车辆非法载客未采取有效措施予以取缔,致使安全隐患长期没有得到消除。
        4、麻阳苗族自治县交警大队日常执法、监管不严,对无证驾驶和非客运车辆非法载人行为执法不严,打击不力,特别是对农村道路疏于监管,存在死角和漏洞,对李志洪右手残疾,长期持假驾驶证驾车没能发现查处。
        5、麻阳县公安局对落实农村派出所参与道路交通安全管理工作不到位。
        6、麻阳县公路运输管理所对道路上的运输违章和违法经营行为查处力度不够。
        7、麻阳县交通运输局在“打非治违”中隐患排查不彻底,对农村客运监管和打击非法营运行为监督不力。
        8、麻阳县人民政府未高度重视农村道路安全,有关农村道路安全的制度、规定和措施落实不力。农村交通管理安全管理责任制未落实,没有真正形成县乡村三级联动的农村道路交通安全责任制。农村客运特别是乡村客运普遍存在未按开通的班线进行营运,无法满足村民出行需求。县政府对乡镇道路交通安全管理站的建设没有落到实处,农村道路交通安全管理工作在乡镇缺失具体承办者。

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