2005年3月6日18时30分左右，某公司第七建设公司派到苏丹从事“喀土穆炼厂扩建工程120万吨/年汽、柴油加氢精制装置”施工的项目部，在施工现场吊横梁时，发生横梁滑脱事故，造成1人死亡。

　　一、事故经过

　　喀土穆炼厂扩建工程120万吨/年汽、柴油加氢精制装置施工项目部是某工程公司第七建设公司派到苏丹承担国外工程苏丹喀土穆炼厂项目的一个分项目部。2003年进点，承担的工程共分为管带区、泵区、罐区及框架区、塔区、加氢炉反应区和压缩机区6个区域。安全生产工作一直很平稳，所承建的工程项目始终受到业主及社会的信任和认可。

　　2005年3月6日下午18时30分左右，在喀土穆炼厂扩建工程120万吨/年汽、柴油加氢精制装置施工现场，铆工郝某在2米高的马凳北侧，面向东、背朝西，正在组对F-72101方型反应进料加热炉东北角长2.5米、标高2.35米南北向放置的一根横梁。

　　此时，起重班负责人崔某在加热炉东侧地面指挥位于加热炉南侧的50吨吊车作业，吊起另一根长3.2米、重约87公斤的横梁，吊物从加热炉上方9米高处向下降落，准备朝东西向平放在郝某正在组对的横梁与西侧南北向横梁的中间。当被吊装的横梁降至距地面7m左右时，拴在横梁上的溜绳突然松扣脱落，致使仅用钢丝绳吊住中间一个承重点的横梁发生晃动，横梁失去平衡，产生了倾斜，钢丝绳绳扣发生松动，横梁脱离钢丝绳绳扣斜着滑向地面。急速下落的横梁东头重重地砸在郝某的背部，将郝某砸倒，郝某头朝东、面朝北侧躺在马凳平台上，身体蜷缩成一团。在同一马凳南侧与郝某一同施工的梅某和闻讯赶来的邵某、高某、迟某等人，立刻将郝某抬下并用车送到距事发现场3公里左右的CPECC卫生所。与此同时，炼厂救护车火速赶到CPECC卫生所参加抢救。经连续抢救35分钟后，因伤势过重，于19时15分死亡，直接经济损失16.53万元。

　　二、事故原因

　　（一）直接原因

　　吊装过程中，拴在横梁上的溜绳突然松扣脱落，致使横梁发生晃动，钢丝绳绳扣松动，横梁脱离钢丝绳绳扣斜着滑向地面，砸在郝某的背部。

　　（二）间接原因

　　1、工字钢梁端面为方形，按要求应选择平行吊装中的两点捆绑法捆绑吊物，而此次却是采用单吊点法，用钢丝绳直接捆绑吊物中间。

　　2、试吊时就发现有点倾斜，不稳定，但没有及时调整，继续实施了吊装。

　　3、对于可能打滑的吊物应在吊物与钢丝绳间加衬垫或吊点处加阻挡物，以防止吊物滑出，捆绑时没有做。

　　4、吊具的选用不合理，选用的钢丝绳规格过大，被吊横梁达不到使钢丝绳拉直的重量，钢丝绳绳扣难以锁紧且溜绳拴的不牢固，应使用柔性吊带吊装。

　　5、起重工在下方作业人员没有避让的情况下指挥实施了吊装。起重吊装人员安全意识淡薄，没有清理吊装作业区域内的作业人员就指挥实施了吊装。

　　（三）管理原因

　　1、铆工班长和伙长作为班组最直接的安全管理人员，在有高空吊装作业的情况下，对特种作业的协调和安全监护职责履行的不到位。