一、事故基本情况2

（一）事故发生单位概况2

（二）场地所有人及承租人信息3

（三）事故发生经过3

（四）事故现场情况3

（五）人员伤亡和直接经济损失情况4

二、事故应急处置情况4

（一）事故现场应急处置情况4

（二）医疗救治和善后情况5

（三）事故应急处置评估5

三、事故原因5

（一）直接原因5

（二）间接原因5

四、对事故责任人员及责任单位的处理建议6

(一)已被司法机关采取强制措施人员6

（二）对有关公职人员的处理建议7

（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议9

（四）问责单位建议9

五、 事故主要教训10

六、事故防范和整改措施10

山亭徐庄非法铁坯加工点

“5·20”一般灼烫事故调查报告

2023年5月20日11时05分，在山亭区徐庄镇焦山空村西1000米处一铁坯加工点，发生一起熔炉熔体外溢事故，造成1人死亡、3人受伤，直接经济损失约人民币160万元（不含事故罚款）。经调查认定，山亭徐庄非法铁坯加工点“5·20”灼烫事故是一起因非法生产导致的一般生产安全责任事故。

事故发生后，省、市、区领导高度重视，相继作出重要批示，要求全力救治伤员，做好事故调查和善后处置工作，组织开展安全生产隐患排查整治，加强监管，严防类似事故再次发生。

5月21日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省安全生产条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规、规章的规定，山亭区人民政府成立了由山亭区应急局牵头、区公安分局、区工信局、区人社局、区总工会和山亭区徐庄镇政府派员参加的山亭徐庄非法铁坯加工点“5·20”一般灼烫事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请区纪委监委、区检察院介入调查，聘请了具有与发生事故类别相关联的专业技能并熟悉相关业务的专家组成专家组，参与事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘察、鉴定检验、调查取证、综合分析和反复论证的方式，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

铁坯加工点位于山亭区徐庄镇焦山空村西山南峪一废弃养殖场内，该养殖场远离村民居住区（约1千米），处于一处东西走向的山坳中，养殖场旁边有路基宽度约5米的土路与外界联通，养殖场于2021年10月办理设施农用地手续，有效期至2023年10月，场地占地0.1770公顷，其中农用地0.1707公顷，未利用地0.0063公顷，在该场地西侧有车间一座，车间内安装熔炉一个（已倾倒），场地东侧有一排移动板房，板房作为工人生活场所使用，内部有厨房、高低床等物品。

2023年5月，江苏省徐州市铜山区人厉某群与山亭区徐庄镇焦山空村村民李某欣口头协议，租赁李某欣所属的废弃养殖场从事铁坯加工，约定租赁后每生产1吨铁坯支付给李某欣80元。随后厉某群将在徐州铜山区利国镇加工的简易熔炉（熔炉直径约1.2米、高度约1.2米）运送到徐庄镇焦山空村铁坯加工点，组织工人10人来到加工点，于5月10日左右，在养殖场铁坯加工点开始现场建设，5月19日晚点火试生产，5月20日在试生产过程中发生熔炉熔体外溢事故。截至事发，该加工点未办理营业执照，未取得任何资质。

场地所有人及承租人信息

1.场地所有人：李某欣，山东省枣庄市山亭区徐庄镇焦山空村村民，现已被公安机关控制。

2.场地承租人：厉某群，江苏省徐州市铜山区人，现已被公安机关控制。

（三）事故发生经过

2023年5月20日，在徐庄镇焦山空村铁坯加工点，当天上午车间5名当班工人，分别是孙某振、张某训、聂某忠、刘某和铲车司机周某传，负责人厉某群和铲车司机周某传均在车间外，孙某振、张某训、聂某忠、刘某四人在车间内实施具体操作，11时05分左右，厉某群在车间门口突然听见车间内扑通一声响声，随即跑进去查看，看到车间里面有工人往外跑，工人张某训在奔跑时摔倒，厉某群赶去救助张某训时同时受伤，二人身上均有火苗，厉某群和张某训逃生出来，接着聂某忠、刘某也逃生出来，但孙某振没有逃生出来。

事故现场情况

事故发生地现场西侧有钢架结构车间一座，车间内西南部安装熔炉一个，熔炉在燃烧使用中，炉缸的链接螺栓从螺丝孔脱出，导致底部炉缸解体，同时上部的炉体及烟囱发生倾倒，熔炉呈西北方向倾倒在地面上，大量高温铁水流出，流淌面积约6平方米，1人（孙某振）被倾倒的熔炉构件压在下面；场地东侧有一排移动板房，板房作为工人生活场所使用，内部有厨房、高低床等物品，事故发生后厂房及周边没有发生火灾，对周围环境没造成破坏。

人员伤亡和直接经济损失情况

经调查，此次事故共造成1人（孙某振）死亡、3人受伤（其中张某训、刘某伤势较重，聂某忠伤势较轻），直接经济损失约人民币160万元（不含事故罚款）。

二、事故应急处置情况

（一）事故现场应急处置情况

厉某群之妻王某芹发现事故后，5月20日11时12分拨打了120急救电话，山亭区骨伤医院派出两辆救护车到达事故现场，第一时间将伤者送至医疗机构进行救治，其中一辆救护车将伤者（刘某）送往枣庄市立医院救治；另一辆救护车将伤者（聂某忠、张某训）送往滕州市中心人民医院救治，分别有部分工人作为陪护人员随救护车前往医院。11时40分，徐庄镇党委、镇政府相关同志赶赴现场；到达现场后，救护车已将三名伤者送往医院救治。随后，山亭区人民医院救护车和急救人员赶到现场，12时30分，区消防救援队派遣消防车及消防人员到现场实施救援，到达现场后，查看了现场有关情况，确认不存在其他风险隐患后进入车间，发现车间熔炉已倾倒，1人被倾倒的熔炉构件压在下面，随即对熔炉周围现场进行洒水降温，把伤者抬出来，经区人民医院确认伤者（孙某振）已死亡，随后联系山亭殡仪馆，由殡葬车将死者转运至山亭殡仪馆。

事故发生后，徐庄镇主要负责人立即赶往现场，同时召集公安、应急、环保、办事处、村30余人现场组织救援，山亭区委、区政府主要领导、区应急局主要负责人先后赶赴现场指挥救援。

省应急厅和市政府有关负责同志第一时间赶赴现场指导应急处置工作，调阅相关资料，了解有关情况，市应急局和有关专家参加了处置工作。

（二）医疗救治和善后情况

山亭区成立4个善后处置组，由县级领导任组长，有关区直部门领导、徐庄镇有关负责人任副组长，抽调精干力量，妥善做好伤亡人员善后处置工作，目前涉事负责人已与死者家属就赔偿问题达成一致，两名较重伤者（张某训、刘某）在山东省立医院积极救治，一名较轻伤者（聂某忠）根据其家属要求，转运至徐州医科大学附属医院继续治疗。

徐庄镇成立现场处置组，经市区应急、公安部门同意，现场处置已完成。

事故应急处置评估

经综合评估，事故处置比较及时，救援工作有序有效。

事故原因

（一）直接原因

事故的直接原因是熔炉在燃烧使用中，炉缸的链接螺栓从螺丝孔脱出，导致底部炉缸解体，同时上部的炉体及烟囱发生倾倒，大量高温铁水流出，造成灼烫事故发生。

（二）间接原因

1.铁坯加工点负责人厉某群未取得任何证照及资质，非法进行生产行为，未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未对作业人员进行安全教育培训，未履行安全生产管理职责，落实企业安全生产主体责任不到位。

2.焦山空村村民李某欣对其所有的养殖场没有尽到管理职责，将还在有效期内的养殖场租赁他人，擅自改变养殖场用途，未履行安全管理职责，对厉某群的非法生产行为没有制止并报告。

3.山亭区徐庄镇安全生产属地监管责任履行不力，未及时发现并制止焦山空村村民李某欣将还在有效期限内的养殖场非法出租给无任何手续的厉某群非法生产铁坯，网格化监管工作不深入、不细致，安全生产“打非治违”工作存在漏洞和盲区。

4.山亭区徐庄镇白龙湾办事处及焦山空村，协助属地政府开展安全生产“打非治违”工作不力，对焦山空村村民李某欣将还在有效期限内的养殖场非法出租给无任何手续的厉某群非法生产铁坯的行为未能及时排查发现并报告。

四、对事故责任人员及责任单位的处理建议

(一)已被司法机关采取强制措施人员

1.厉某群，非法加工点负责人，非法生产组织者、投资人。未取得任何手续非法加工铁坯，未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未对作业人员进行安全教育培训，未履行安全生产管理职责，未及时督促检查安全生产工作，未采取安全措施，未进行安全技术交底，未安排专人进行现场安全管理等，对该事故发生负有主要责任。厉某群涉嫌重大劳动安全事故罪被枣庄市公安局山亭分局刑事拘留，建议司法机关依法追究其刑事责任。

2.李某欣，山亭区徐庄镇焦山空村村民、养殖场所有权人。未经审查，违规将自己所有的废弃养殖场出租给无任何手续的厉某群作为非法生产铁坯的加工点，未履行安全管理职责，未对加工现场进行安全检查，对非法加工行为未及时采取措施制止并依法报告，对该事故发生负主要责任。李某欣涉嫌重大劳动安全事故罪被枣庄市公安局山亭分局刑事拘留，建议司法机关依法追究其刑事责任。

（二）对有关公职人员的处理建议

1.李某泉，男，中共党员，山亭区徐庄镇焦山空村党支部书记、村主任，主持村委会全面工作。协助属地政府开展安全生产“打非治违”工作不力，对李某欣将还在有效期内的养殖场非法出租给厉某群进行非法生产铁坯的行为未能及时排查发现并报告，对事故的发生负有直接管理责任。依据相关规定，建议给予其撤销党内职务处分，由组织关系所在的村支部委员会责令其引咎辞去村主任职务。

2.韩某猛，男，中共党员，山亭区徐庄镇白龙湾办事处党总支书记，主持办事处全面工作。协助属地政府开展安全生产“打非治违”工作不力，未有效督促村委会做好废弃场所、停产企业安全隐患排查，对李某欣将还在有效期内的养殖场非法出租给厉某群进行非法生产铁坯的行为未能及时排查发现并上报，对事故的发生负有主要管理责任。依据相关规定，建议给予其党内严重警告处分，并对其做出免职处理。

3.牛某林，男，中共党员，山亭区徐庄镇经济发展岗主管，主要负责招商引资、重点项目建设、经济运行、工业经济等工作。对辖区内存在的非法铁坯加工点未能及时排查发现，安全生产非法行为打击查处工作落实不力，对事故发生负重要管理责任。依据相关规定，建议对其进行诫勉，并责令其向徐庄镇党委做出深刻检查。

4.李某，男，中共党员，山亭区徐庄镇应急办专职副主任。未能按照上级部门安全生产工作部署要求，有效组织开展辖区内事故隐患排查整治及安全生产“打非治违”工作，对事故发生负主要领导责任。依据相关规定，建议给予其党内警告处分，并责令其向徐庄镇党委做出深刻检查。

5.邢某习，男，中共党员，山亭区徐庄镇农业综合服务中心主任。主持应急管理办公室工作，协助徐庄镇党委委员、武装部部长、政府副镇长王某宇分管工业和应急工作。对上级部门的安全生产工作决策部署未有效组织实施，对辖区内存在的非法铁坯加工点未能及时排查发现并采取措施消除隐患，对事故发生负主要领导责任。依据相关规定，建议给予其党内警告处分，并责令其向徐庄镇党委做出深刻检查。

6.王某宇，男，中共党员，山亭区徐庄镇党委委员、武装部部长、政府副镇长，分管武装、应急、安全、消防、工业经济运行等工作。未认真贯彻落实上级部门关于安全生产工作的部署和要求，对辖区内存在的非法铁坯加工点事故隐患未能及时开展专项隐患排查整治并采取措施予以消除，对事故发生负有主要领导责任。依据相关规定，建议对其进行诫勉，并责令其向徐庄镇党委做出深刻检查。

7.武某，男、中共党员，山亭区徐庄镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作。未认真履行党政领导干部安全生产责任制，对镇政府有关部门履行安全生产监管职责督促领导不力，未有效履行打击安全生产非法行为属地监管职责，对事故发生负有重要领导责任。依据相关规定，建议对其批评教育。

8.姚某伟，男、中共党员，山亭区徐庄镇党委书记，主持党委全面工作。未能按照党政同责的规定，认真履行党政领导干部安全生产责任制，对辖区内安全生产工作组织领导不力，对事故发生负重要领导责任。按照“党政同责、一岗双责”原则，依据相关规定，建议对其批评教育。

（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项规定，建议由山亭区应急局对厉某群处上一年年收入百分之四十的罚款。

（四）问责单位建议

责成徐庄镇党委、政府向山亭区委、区政府作出检查，并由区安委会给予山亭区徐庄镇政府警示通报。建议由山亭区政府给予徐庄镇政府2023年度安全生产“一票否决”。

事故主要教训

1.山亭徐庄非法铁坯加工点负责人法律意识、安全意识淡薄，无视国家安全生产法律法规，无视工人生命安全，蓄意逃避监管，违法违规组织生产。

2.徐庄镇安全生产属地管理责任落实不到位，没有压紧压实辖区安全监管责任，安全生产“打非治违”工作存在漏洞，隐患排查治理不彻底；徐庄镇白龙湾办事处及焦山空村贯彻落实安全发展理念不牢，未能及时排查发现并制止所辖区域内的非法生产行为。

六、事故防范和整改措施

针对该起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取该起事故教训，有效防范各类事故发生，特提出如下防范措施建议：

（一）进一步压实企业安全生产主体责任。全区各生产经营单位要深刻吸取此次事故教训，高度警觉，建立健全安全生产责任制，严格落实岗位职责；严禁违法出租、转包等行为；坚决杜绝无营业执照、无相关许可、无相关作业证等非法违法行为，加强对外来从业人员的管理和培训教育，把员工不培训不上岗、培训不合格不上岗制度落到实处；加强对生产经营现场的安全管理，及时制止和纠正违章指挥、冒险作业、违反操作规程行为。加强现场应急预案管理，强化演练，提升现场应急处置能力。主要负责人及从业人员要进一步增强安全意识，自觉主动学习安全生产相关知识，提升自身安全意识和安全技能，加强隐患排查治理，消除各类安全隐患，确保生产经营安全。

（二）进一步强化安全生产属地管理责任。徐庄镇要深刻反思事故暴露出的问题，筑牢安全发展理念，强化红线意识和底线思维，严格履行“促一方发展、保一方平安”职责，深入查找在体制机制、查改事故隐患和打非治违工作中存在的短板，进一步明确、压实辖区监管职责，压实拧紧安全生产责任链条，将责任落实到部门、落实到具体人员，层层抓落实，消除责任落实悬空和监管盲区，确保各项监管措施不折不扣地落到实处。

（三）严厉打击安全生产非法违法行为。此次事故暴露出一

些地方党委政府安全发展理念树立的不牢，安全监管责任落实不到位，打击非法行为不力等问题。按照《山东省重点领域打击安全生产非法行为责任办法》《关于进一步明确工作职责严厉打击安全生产非法行为的通知》和《安全生产工作提示函（2023年第13期）》有关政策文件要求，各级各部门要全面分析本辖区、行业领域内安全生产形势，强化安全生产非法行为打击查处工作力度，按照属地管理和“谁主管、谁负责”的原则，明确重点和责任分工，加大明查暗访、联合执法的力度，重拳打击各类非法行为，不断健全完善打击取缔长效监管机制，坚决杜绝死灰复燃。在查处安全生产非法行为过程中，发现有关单位和个人涉嫌犯罪的，及时移送公安机关。对打击安全生产非法行为监管不力的，严格落实安全生产非法行为属地责任追究制度，涉嫌职务犯罪的，依法追究刑事责任。