2022年3月11日8时40分许，位于张店区柳泉路77号院（淄博世纪新世界广场）2号楼1层102室的淄博琛蓝商贸有限公司张店分公司室内装修时发生一起坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规，区政府成立了由区应急管理局、区总工会、张店公安分局、区住建局、科苑街道办事处等单位组成的事故调查组，并特邀区纪委监委派员参加，对该事故进行调查。

通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故经过、原因，认定了事故性质，提出了处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

淄博琛蓝商贸有限公司（以下简称琛蓝公司）位于张店区科苑街道办事处华光路108号19层1920室，于2021年11月5日设立淄博琛蓝商贸有限公司张店分公司（以下简称琛蓝公司张店分公司）。琛蓝公司法定代表人为袁绍令，统一社会信用代码：91370303MA946RJJXA，经营范围主要为日用百货销售、农副产品销售、化妆品零售、食品经营（销售预包装食品）【分支机构经营】等（在总公司经营范围内从事经营活动）。

琛蓝公司张店分公司位于张店区公园街道办事处柳泉路156号天健大厦1602室01，负责人为郑玉香，经理为让淑伟，2021年11月5日成立，统一社会信用代码：91370303MA7BLU1U8J，经营类型为有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围主要为食品销售，保健食品（预包装）销售等（在总公司经营范围内从事经营活动）。

（二）事故发生施工项目概况

事故发生施工项目为张店区柳泉路77号院2号楼1层102室内部装修，施工内容为墙面翻新、吊顶和加装隔断等，施工总费用约为11500元。

琛蓝公司张店分公司于2022年3月2日承租了张店区柳泉路77号院2号楼1层102室，准备装修后做为新办公地点。3月3日，琛蓝公司张店分公司经理让淑伟联系装修工许丽君商议装修事宜。许丽君因无法完成吊顶和加装隔断等部分的施工，故联系韩英真共同承接该装修，许丽君主要从事墙面翻新施工，韩英真主要从事吊顶和加装隔断施工，两人对琛蓝公司张店分公司共同报价，共同结算费用。3月4日，许丽君、韩英真共同与让淑伟见面并初步商谈了装修事宜。之后让淑伟与许丽君、韩英真通过电话、微信等方式商讨了装修事项、价格等具体事宜（未签订书面合同）。3月6日，让淑伟与许丽君、韩英真见面交付了102室的钥匙。3月7日，许丽君、韩英真进场施工。

（三）事故现场勘验情况

张店区柳泉路77号院2号楼1层102室总建筑面积为196.64㎡，房屋性质为市场化商品房，用途为商业服务。房屋由隔断分为东厅、门厅（中厅）、西厅三个房间，门厅通往东西两厅各有一门洞。坠落事故发生于门厅通往西厅的门洞部位。门厅南北长为6m，东西长为4.3m，高为3.4m，面积为25.8㎡。房屋内有平放于地面的木制人字梯2件：直立高度为1.9m，踏棍间距约为0.3m，梯脚之间最宽跨度为0.96m，无金属撑杆或锁定装置；金属门型脚手架2件：高为1.9m，长为1.85m，宽为0.94m。许丽君事发时所使用的木制人字梯呈东西方向平倒于门厅通往西厅门洞处的地面之上，韩英真当时所使用的脚手架位于门厅北侧靠近东侧墙面。门厅地面放置有涂料桶、电钻、衣物、手套等杂物。

（四）人员伤亡情况和经济损失

1.人员伤亡情况：死亡1人。死者许丽君，男，34岁，家住山东省鄄城县什集镇沙沃行政村东沙沃村012号。经法医鉴定，许丽君符合头部与较大面积物体作用致颅脑损伤死亡。

2.直接经济损失：由于涉事各方暂未达成赔偿协议，直接经济损失根据国家相关规定估算约为140万元。

二、事故发生经过和救援善后情况

（一）事故发生经过

3月7日，许丽君、韩英真开始进场施工。

3月11日8时15分左右，许丽君开始在木制人字梯上自北往南打磨门厅西侧墙面，韩英真开始在金属脚手架上打磨门厅北侧墙面。

3月11日8时40分左右，许丽君打磨门厅西侧墙面至门洞位置时，因身体与人字梯重心发生偏移，人字梯失稳倾倒，许丽君随梯子跌落至地面摔伤头部。

（二）事故应急处置情况

正在脚手架上打磨门厅北侧墙面的韩英真听到异常声音，回头发现许丽君头朝东仰面倒在地面上，人字梯梯脚合并倒于地面并压住许丽君一条腿。韩英真立即从脚手架上下来，搀扶许丽君倚靠南墙坐下，并询问许丽君伤情。许丽君回应头痛后，韩英真立即拨打了120急救电话。120到达现场后，将许丽君送至淄博市第七人民医院进行急救，之后许丽君被转入淄博市中心医院进行治疗。3月14日13时左右，许丽君经医治无效死亡。

（三）事故善后情况

事故发生后，区应急管理局、科苑街道办事处等单位组织人员对死者家属进行了安抚，并多次联系琛蓝公司法定代表人袁绍令、张店分公司经理让淑伟，推进其与死者家属就经济赔偿等善后事宜进行协商，但未能达成协议。

三、事故原因和性质

（一）事故发生的直接原因

许丽君人字梯使用不规范且该人字梯存在安全缺陷，致使其在装修作业过程中身体与人字梯重心偏移，人字梯失稳倾倒。许丽君随倾倒的人字梯跌落至地面摔伤头部，后经医治无效死亡。

（二）事故发生的间接原因

琛蓝公司张店分公司将装修工程发包给不具备相应资质等级的个人；未与许丽君、韩英真签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责；未对外来施工人员许丽君、韩英真进行安全技术交底；未对许丽君、韩英真的装修施工定期进行安全检查并发现施工现场存在的事故隐患。

（三）事故性质

经调查，该起事故为一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）因在事故中死亡，免于追究责任的人员

许丽君。人字梯使用不规范且该人字梯存在安全缺陷，对事故的发生负有直接责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.淄博琛蓝商贸有限公司。履行企业安全生产主体责任不到位，安全管理有漏洞，将室内装修工程发包给不具备相应资质的个人，未与外来施工人员签订安全协议，未对外包施工现场进行安全管理，对事故发生负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，对其处以80万元罚款。

2.袁绍令。琛蓝公司法定代表人，负责该公司全面工作。未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，对其处以个人2021年度年收入40%的罚款。

3.让淑伟。淄博琛蓝商贸有限公司张店分公司经理，未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其处以个人2021年度年收入25%的罚款。

五、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，切实做好今后的安全生产工作，提出如下防范和整改措施：

（一）认真吸取事故教训，落实安全生产责任

琛蓝公司要深刻吸取事故教训，充分认识到自身在管理方面存在的问题，牢固树立安全生产红线意识，切实落实企业安全生产主体责任，规范外来施工作业安全管理，认真梳理安全风险因素，全面开展隐患排查治理工作。

（二）不断提高思想认识，强化企业主体责任落实

各相关企业要切实提高思想认识，加强安全生产管理，严格审核外来施工单位相关资质，加强外来务工人员教育培训，增强主要负责人抓安全生产的主动性和自觉性，要压紧压实企业安全生产责任制，从源头上强化安全生产“红线”意识，真正落实企业安全生产主体责任。