五、事故原因及性质

　　㈠直接原因

　　1、由于主平硐为附近村民的通行要道，来往人员混杂，管理难度大。事故地点为弯道，且无照明设施，机车司机和行人都存在视觉障碍，应变能力减弱。

　　2、遇难者擅自步行通过主平硐，且年龄大、反映迟缓，又未携带照明灯具，在发现后方来机车时，判断失误，由空车道转向机车驶来的重车道；运行列车虽采取紧急制动措施，终因制动距离不够，列车惯性前行撞扎行人，造成死亡事故。

　　㈡ 间接原因　

　　1、值守工作不落实，主平硐北口未安排专人值守。当日虽有4名救护值班兼管井口巡视，但未明确专人对北口值守，在11时30分发送人车后全部离开井口去吃中饭，造成井口值守空档。

　　2、安全设施不完善。作为主要运输、行人的平硐，从暗主井到南口无照明设施。在南北平硐口没有专门的值班室，值班人员只能流动看守，不能有效地阻止外来人员进入隧道。

　　3、安全管理不到位。救护保卫科无南北平硐口值守制度，无值守交接班记录，无值班查岗和隐患整改记录。煤矿对井口值守制度与实施情况，井口值班室、平硐照明安全设施等存在的问题检查、处理不到位。

　　㈢事故性质

　　经调查认定，本次事故是一起责任事故。

　　六、防范措施

　　土朱煤矿必须认真吸取“4.20”事故教训，进一步强化煤矿安全监管工作，全方位提高煤矿安全生产条件。

　　（一）、建立健全值守制度

　　1、平硐（+246隧道）南北出口均要安排专人24小时轮班负责值守，建立值守制度，落实值守岗位责任制。

　　2、要健全值守人员的值班台账和交接班制度。严禁缺岗或擅自离岗现象。

　　3、严格落实入井检身制度，严禁携带烟火下井，乘坐人车人员严禁携带易燃易爆危险品上车。

　　（二）、进一步完善安全基础设施

　　1、平硐南北口必须设置专门的值班室等安全设施。

　　2、作为通车行人的平硐从主井至南口必须完善照明设施。

　　3、进一步加强对机车、人车、矿车和运输轨道的检修与维护，确保安全运行。

　　4、该矿为突出矿井，平硐内立即停止架线机车运行。

　　（三）、加大监管力度

　　1、要加强对平硐的安全设施设备的检查，发现隐患及时整改。

　　2、加大对值守人员的值勤管理，严格落实值守制度，对缺岗，离岗或擅自放行等现象要从严处理。

　　3、加强矿山救护和保卫管理，健全机构，配齐必要的人员，一岗多能，必须落实岗位职责。

　　4、加强对机车及运行情况的监管，严防机车带病运行和超速行驶。

　　（四）、加强宣传教育力度

　　1、在平硐南北出口设置醒目的禁止行人通行的警示牌和宣传栏。进一步加强安全教育培训工作。提高员工安全意识和遵章守纪意识。

　　2、加强对人员乘坐人车通行的管理，确保人、车安全。