四、 事故发生的原因和事故性质
        （一） 事故原因
        事故发生后，根据证人证言、相关资料，结合事故现场勘验情况，对事故原因作以下分析：
        1.直接原因
        青岛奥力丰公司项目经理王艳英未按照《赛轮集团股份有限公司密炼三期钢结构连廊及钢结构屋盖项目施工方案》第九项：“运输应做好以下几点：（1）根据运输量、构建特点，提前与运输单位签订运输计划。（2）应根据构件长度、形状、重量选择运输工具，确保运输过程中的安全和产品质量。（3）装卸时轻拿轻放，文明卸车，车上构件绑扎牢固，堆放合理。（4）与运输承揽单位签订行车安全责任协议，严禁野蛮装运。”规定与运输单位签订协议，只是在电话中委托青岛明珠钢结构有限公司业务员赵军联系车辆把货送到施工工地，导致钢结构件在装车时堆放不合理，车厢上的钢结构件发生倾斜。冷林祥在驾驶运输车辆到达施工现场停车准备卸货时，卸货人员发现钢结构件倾斜用脚手架管进行支撑，支撑完后冷林祥开始解捆绑钢结构件的钢丝绳，现场人员多次制止冷林祥，吊车没到场不要解开捆绑钢结构件的钢丝绳，冷林祥不听劝阻。冷林祥解第三道钢丝绳，往车厢爬准备解开手动葫芦导链时，脚踩的钢结构件滑落，冷林祥坠落到地面，被钢结构件砸伤致死。因此，车厢内倾斜的钢结构件在松开捆绑的钢丝绳后的不安全状态及冷林祥的不安全行为是导致事故发生的直接原因。
        2.间接原因
        钢结构施工单位青岛奥力丰公司在进场施工时，未制定卸车的操作规程（流程），现场的卸货人员无章可循，不掌握本岗位的安全操作技能；使用吊车组织卸货时也未安排安全管理人员到场指挥、协调，保证安全；未按照公司的《安全生产教育培训制度》的规定对在赛轮公司施工的职工进行系统的三级安全教育培训，教育培训时未制定培训计划，在培训过程中项目部只进行了为期半天的教育培训，未保证从业人员的培训学时，培训后相关人员未在培训资料上签字确认，也未按照培训制度要求进行考核。因此，青岛奥力丰公司未按照安全生产法的规定组织制定操作规程和安全生产教育培训的违法行为是导致事故发生的间接原因。
        监理单位青岛公信公司在实施工程监理活动中，发现工程的相关手续不齐全，但未督促建设单位继续补办手续，也未向行业主管部门报告；在钢结构施工单位青岛奥力丰公司进场后，未及时审查施工单位的相关资质及施工方案；施工现场发生人员伤亡事故后，未引起足够的重视，未及时要求施工单位暂时停止施工，也未向行业主管部门报告事故。因此，青岛公信公司监理不力也是导致事故发生的间接原因。
        （二） 事故性质
        经调查认定，青岛奥力丰公司 “5?30”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。
        五、 事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
        （一） 事故责任认定
        1. 直接责任人
        经现场勘查，根据证人证言，冷林祥驾驶运输车辆到达卸货场地后，青岛奥力丰公司卸货人员发现运输车上的钢结构件倾斜，用脚手架管进行支撑情况下，告诉冷林祥吊车没到场，不要解开钢丝绳，冷林祥不听劝告擅自解钢丝绳，在爬往车厢准备解开手动葫芦导链时，脚踩的钢结构件滑落，冷林祥坠落到地面，被钢结构件砸伤致死。因此，冷林祥是该事故的直接责任人。
        2. 主要责任人
        青岛奥力丰公司项目经理王艳英未按公司“安全生产教育培训制度”的要求抓好从业人员进行安全教育培训；未按照施工方案的要求提前与运输单位签订运输合同，制定运输计划，并在运输过程中改变运输计划；作为该项目的项目经理，王艳英对事故发生负有主要责任，是该事故的主要责任人。
        3. 领导责任人
        青岛奥力丰公司副总经理韩春永未按照《中华人民共和国安全生产法》第十七条（二）、（四）项的要求履行以下职责：“组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患而发生事故。”因此，青岛奥力丰公司副总经理韩春永对事故的发生负有管理责任，是该事故的领导责任人。
        4. 主要责任单位
        青岛奥力丰公司未按规定对从业人员进行安全生产教育、培训、考核，未能保证施工人员具备必要的安全生产知识，致使施工人员辨识不出作业场所和工作岗位存在的危险因素；未制定卸货的操作规程，施工人员在卸货的过程中盲目操作，卸货过程中未安排安全管理人员现场指挥，进行统一协调管理。因此，青岛奥力丰公司在安全生产教育培训方面的违法行为、管理上的缺陷间接导致了事故的发生，对事故发生负有责任，是该事故的主要责任单位。
        5. 次要责任单位
        监理单位青岛公信公司在实施工程监理活动中未督促建设单位办理相关手续，也未及时将情况向行业监管部门报告；在施工单位青岛奥力丰公司进场施工过程中，未及时审查施工单位的施工方案。青岛公信公司在监理活动中的违法行为间接导致了事故的发生，对事故负有次要责任。
        （二） 对事故责任者的处理建议
        1. 鉴于主要责任人冷林祥在事故中已经死亡，其责任不予追究。
        2. 青岛奥力丰公司的行为违反了《安全生产法》第二十一条的有关规定，对事故负有责任，建议由区安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项的规定，对青岛奥力丰公司处以罚款的行政处罚。
        3. 青岛奥力丰公司副总经理韩春永，作为该项目的主要负责人，未组织制定卸货的操作规程，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第二、四项的有关规定，建议区安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项，对青岛奥力丰公司副总经理处以罚款的行政处罚。
        4. 青岛公信公司在实施工程监理活动中，发现建设单位无工程规划许可证手续，未及时报告行业监管部门；施工单位进场后，未及时审查施工单位青岛奥力丰公司的施工方案；在施工工地发生人员伤亡事故后，未及时要求相关施工单位暂时停止施工，并及时向主管部门报告。监理单位的以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款的规定，建议区城建局根据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第二、三项的规定做出处理。
        5. 青岛奥力丰公司依照本公司的相关规定，对赛轮公司施工工地的项目经理王艳英作出处理，将处理结果报区安监局。
        6. 赛轮公司未按照《中华人民共和国城乡规划法》的要求向城乡规划部门办理工程规划许可证，违反了《中华人民共和国城乡规划法》第四十条第一款的规定，建议区城乡规划部门依据第六十四条的规定作出处理。
           六、事故防范和整改措施
        （一） 青岛奥力丰公司要严格落实《安全生产法》、《山东省安全生产条例》、《生产经营单位安全培训规定》等法律法规中关于对从业人员进行安全生产教育培训的有关规定，加强对从业人员的安全教育培训工作，提高职工的安全技能和安全意识，保证各项安全规章制度的落实；在施工过程安排管理人员督促施工人员落实施工方案，保证施工人员在施工过程中严格遵守本单位的安全生产规章制度、操作规程。
        （二） 建设单位赛轮公司在建设工程开工前按照法律法规的要求，及时办理各种规划手续、施工手续，手续齐全后再组织施工；在建设过程中加强安全管理工作，认真组织施工单位排查事故隐患，督促施工单位严格执行本单位的安全生产规章制度，杜绝“三违”发生。
        （三） 青岛公信公司在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。

          
            青岛奥力丰金属建材制造有限公司“5?30”
               一般物体打击事故调查组
                                                                     2014年7月17日