金山区金一路91号“5•23”物体打击死亡事故调查组：

《关于金山区金一路91号“5•23”物体打击死亡事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2012〕11号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。请事故调查组成员单位依照法律法规的规定，对负有事故责任的相关单位进行处罚，并督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。

上海市安全生产监督管理局

2012年8月3日

金山区金一路91号

“5•23”物体打击死亡事故调查报告

2012年5月23日10时10分左右，上海统谊石化设备检测有限公司在上海石化机械制造有限公司上海机械制造厂二车间进行检测时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市总工会、市公安局金山分局，并邀请市检察院成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1. 上海石化机械制造有限公司（以下简称：石化机制公司）为中国石化集团宁波工程有限公司（以下简称：宁波公司）下属公司，经营范围：机械设备、非标设备研发、制造、安装（除特种设备），压力容器（详见许可证）制造，道路普通货运，自有机械设备、房屋、汽车租赁。

2. 上海统谊石化设备检测有限公司（以下简称：统谊公司）经营范围：设备的检验检测，安全附件的校验；设备的状态监测，设备防腐监测，设备监造；用能设备的系统测试，燃料分析，能源品质分析，企业能量平衡测试，热工测试，节能新产品技术鉴定；技术咨询服务。

（二）合同签订情况

2012年1月1日，石化机制公司与统谊公司签订《无损检测委托框架合同》。

二、事故发生经过和救援情况

2012年5月23日10时20分左右，统谊公司检测员毛斌斌在石化机制公司机械厂对11H203吸附进料热换器的管箱进行耦合剂涂刷时，身体触碰管箱，致使管箱失稳倾翻，将其压在下面。

事故发生后，石化机制公司立即组织人员将管箱吊起，毛斌斌被120送往复旦大学附属金山医院，11时51分，毛斌斌经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

死者毛斌斌，男，23岁，上海金山人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约186万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

检测人员在定的管箱内侧顶部刷耦合剂时，身体触碰管箱，致使管箱失稳倾翻，造成事故发生。

（二）间接原因

1. 石化机制公司安全责任制未得到有效落实，在将管箱吊运到地面后，没有采取任何固定、防护措施，日常巡查未发现存在的安全隐患。

2. 石化机制公司对进入作业区域的承包单位安全生产工作管理存在缺陷，未制定相关的管理制度，安全技术交底不到位。

3. 统谊公司安全教育不到位，未能发现作业场所存在的风险，员工不具备必要的安全生产知识，安全意识淡薄。

（三）事故性质

经调查，金山区金一路91号“5•23”物体打击死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任认定以及对事故责任人员的处理建议

1. 费金泉，石化机制公司二车间综合组组长，对事故发生负有责任。

2．冯凯渊，石化机制公司二车间主任，对事故发生负有管理责任。

3. 谭中毅，石化机制公司总经理，对事故负有领导责任。

4. 沈连华，统谊公司检测员，对事故负有责任。

5. 张建国，统谊公司监测站副站长，对事故发生负有责任。

责成石化机制公司、统谊公司对费金泉、冯凯渊、沈连华、张建国及其他责任人员按照企业有关规定给予处理。处理结果报市安全监管部门备案。

建议市安全监管部门对谭中毅给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

石化机制公司、统谊公司对事故发生负有责任。建议市安全监管部门分别给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）石化机制公司要提升员工的生产安全的责任心，强化风险辨识与管理，加强对分包单位的安全监管与过程控制，严格督促、落实各项安全管理制度，提升公司的安全管理水平。

（二）统谊公司要认真吸取事故教训，加强对员工的安全教育与培训，提高各级人员的安全生产意识，加强对施工现场的安全管理，做好风险辨识，有效避免各类事故的发生。

（三）宁波公司要对石化机制公司区域内的安全生产状况进行隐患排查，督促和指导石化机制公司对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理。

                      金山区金一路91号

“5•23”物体打击死亡事故调查组

                    二〇一二年七月十九日