四、事故发生的原因和事故性质
        （一）事故原因
        事故调查组经现场勘查、询问相关人员及查阅有关资料，并结合专家组作出的技术分析，认定事故原因如下：
        1、直接原因
        北京燕华公司在进行脚手架安装拆除作业过程中，没有按照国家规定和施工方案要求在架体外围采用密目式安全网全封闭防护，导致架子管掉落地面；刘宗权作为施工队副队长兼安全员，违反施工方案规定冒险进入警戒区域，被高空坠落的钢管砸伤，导致事故发生。
        2、间接原因
        北京燕华公司作业现场安全管理混乱，隐患排查治理不到位，对安全监护人员的职责、监护范围没有明确界定；青岛炼化公司作为发包方没有尽到安全监管职责，对施工单位北京燕华公司在施工作业过程中出现的未按规定在架体外围采用密目式安全网全封闭防护和作业现场安全管理混乱等违章行为没有及时发现和督促整改。
        （二）事故性质
        经事故调查组认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。
        五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
        （一）北京燕华公司。在拆除脚手架作业过程中没有在架体外围采用密目式安全网全封闭防护，违反了《建筑施工安全检查标准实施指南》（JGJ59-2011）第3.5.1条“架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密”和《中国石化青岛炼油化工有限责任公司10万吨/年硫磺回收及改造脚手架施工方案》“第7.14条：单、双排脚手架、悬挑式脚手架沿脚手架外围应用密目式安全网全封闭，密目式安全网宜设置在脚手架外立杆的内侧，并应与架体绑扎牢固”的规定；作业现场安全管理混乱，隐患排查治理不到位，对安全监护人员的职责、监护范围没有明确界定，对事故的发生负有主要责任，建议由区安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，作出罚款人民币25万元的行政处罚。
        （二）刘宗权。北京燕华公司施工队副队长兼安全员，违规冒险进入警戒区域，被高空坠落的钢管砸伤导致死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。
        （三）胡叶根。北京燕华公司驻青岛炼化公司项目负责人，没有督促检查项目安全生产工作，及时消除事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议由区安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，作出处上一年年收入30%罚款的行政处罚。建议北京燕华公司撤销其驻青岛炼化公司项目负责人职务。
        （四）青岛炼化公司。作为发包方对承包单位北京燕华公司安全管理不善，没有尽到安全管理、协调、监督职责，对施工单位北京燕华公司未按国家规定和方案要求采用密目式安全网全封闭防护的事故隐患没有督促进行整改；没有督促北京燕华公司做好现场管理，明确安全监护人员的职责和监护范围，对事故的发生负有重要责任，建议由区安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，作出罚款人民币25万元的行政处罚。
        （五）尹荣。青岛炼化公司项目部HSE主管，作为安全监督管理人员，具体负责10万吨/年硫磺回收装置施工现场安全监督工作，没有尽到安全监管职责，对施工单位北京燕华公司没有按照方案要求采用密目式安全网全封闭防护的事故隐患没有进行督促整改，对刘宗权违章进入警戒区域的违章行为没有及时发现和制止，对事故发生负有管理责任，建议由青岛炼化公司撤销其安全管理资格。
        （六）建议青岛炼化公司、北京燕华公司分别对事故发生负有责任的其他人员进行处理，处理结果于9月15日前报区安全监管局备案。
        六、事故防范和整改措施
        （一）北京燕华公司要认真分析事故原因，吸取事故教训，强化安全管理，施工作业严格按照国家规定和方案要求进行施工，落实各项防护措施，对于在安全防护上偷工减料等违法行为坚决杜绝；要加强作业现场安全管理和人员培训，明确相关人员安全责任，做到不伤害他人，不被他人伤害，严防类似事故的再次发生。
        （二）青岛炼化公司要强化对外协队伍的协调、管理，研究制定更加严格的制度、更加严厉的措施，督促外协队伍制定施工方案并严格按照施工方案和国家、行业标准进行施工，同时要加强现场监督管理，严防出现违章作业行为。
        （三）建议青岛市安全监管局加强对青岛炼化公司的安全监管，督促企业严格落实安全生产主体责任，严格企业改建、扩建工程的审批、监管措施，强化外协作业单位的安全管理，全面排查事故隐患，确保安全生产各项规定落实到位，避免类似事故的再次发生。
        （四）青岛经济开发区管委要在对辖区内企业全面进行安全风险评估的基础上，重点加强对企业改建、扩建、试生产等环节的安全监管，细化责任，落实监管检查措施。
        青岛炼化公司和北京燕华公司要将整改防范措施于2015年9月15日前书面报区安全监管局备案。