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黄岛区“1•12”河南基旭建筑劳务有限公司物体打击事故调查报告

  
评论: 更新日期:2016年01月23日

2015年1月12日,河南基旭建筑劳务有限公司在青岛游艇产业园 (位于青岛市黄岛区齐长城路以北,南港区东端,以下简称万达游艇产业园)维护保养设备时发生一起物体打击事故,造成 1人死亡,直接经济损失约120万元。
        事故发生后,依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》(青黄政发[2013]63号)文件要求,区安全监管局牵头成立了由区监察局、开发区公安分局、区总工会和区城建局有关人员参加的事故调查组,并邀请区人民检察院派员参与事故调查。
        调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式,查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了处理建议和事故防范整改措施,现将有关情况报告如下:
        一、工程承包及事故发生单位基本情况
        青岛游艇产业园建筑施工单位为中建二局第二建筑工程有限公司(以下简称中建二局二公司),监理单位为北京五环国际工程管理有限公司。2014年11月27日中建二局第二建筑工程有限公司与河南基旭建筑劳务有限公司签订了《劳务分包合同》,由河南基旭建筑劳务有限公司负责青岛游艇产业园相关地库主体及粗装工程的所有劳务,合同总价款为3000万元。根据合同约定,施工时所需的砂浆料斗,振动器、布料机等机械设备均由河南基旭建筑劳务有限公司自行提供,并其负责保障设备的正常运行。
        河南基旭建筑劳务有限公司(以下简称基旭劳务公司)于2012年11月注册成立,法人代表尉国主,注册地址:河南省郑州市金水区农业路6号院,公司现有职工1500余人。基旭劳务公司在青岛游艇产业园工地设有300余人的项目部,项目部下设工程部、安全部等部门,安全管理人员3人。公司按照规定开展了安全生产教育培训工作,并对施工人员进行了技术交底。
        2015年1月12日,基旭劳务公司施工员郑兴旺发现混凝土布料机支腿弯曲变形,于是临时安排了几名工人进行布料机维修保养。因该活动是由基旭劳务公司独立承担的一项非建筑施工作业的临时性工作,事前维修人员没有通知中建二局二公司和监理单位。发生事故的布料机属于基旭劳务公司的自购设备,其品牌型号为广场兴达牌BL-15,臂长10.7米,高5.7米,重约1.4吨。
             二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
        (一)事故发生经过和救援情况
        2015年1月12日上午,基旭劳务公司在青岛游艇产业园C-1-7区浇筑混凝土时所用布料机的一个支腿弯曲变形,使得布料机无法平稳放置,于是工人们就将该设备放置在C-1-7东侧的地库上面准备进行修理。16时许,基旭劳务公司施工员(兼安全员)郑兴旺安排塔吊信号工徐应宗(具有青岛市质监局颁发的特种设备操作资格证)联系工人和塔吊把布料机吊起放正(原来处于卧放状态),自己就到工地去找电焊机等修理工具。徐应宗用对讲机通知了2号塔吊(因塔吊工的视线无法观察吊物的状态,只能依靠信号工的对讲机指挥),让其把吊钩落到指定地点后,又叫来了基旭劳务公司在附近工作的王一君、李国利和李建德等人一同协助其工作。王一君根据徐应宗的指挥,用钢丝绳把布料机的旋转臂两侧分别挂在吊钩上,接着徐应宗就用对讲机指挥塔吊起吊,起吊过程中布料机转臂发生旋转,转臂配重端击中徐应宗头部。事故发生后,现场人员立即拨打了“120”急救电话,并将情况向基旭劳务公司负责人进行了报告。为了争取抢救时间,基旭劳务公司自行安排车辆把伤者送到了青岛开发区第一人民医院进行救治,17时许,徐应宗经抢救无效死亡。
        (二)事故善后处置情况
        事故发生后,基旭劳务公司施工现场负责人按照规定将事故情况及时向政府有关部门进行了报告。接到报告后,区安全监管局、区城建局及开发区公安分局等部门和单位相关工作人员立即赶赴现场进行处置,按照程序做好现场保护、勘查和证据收集工作,并责成事故相关单位妥善安抚死者家属,积极做好善后处置工作。
        三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
        此次事故造成徐应宗1人死亡,事故的直接经济损失约120万元人民币。
        四、事故发生的原因和事故性质
        经勘验事故现场、询问有关证人及查阅相关资料,事故调查组对事故原因作如下分析:
        (一)直接原因
        信号工徐应宗在指挥塔吊吊起布料机时违反《起重机械安全规程》 (GB6067.1-2010 )17.2.1 “为了保证起吊的稳定性,应通过各种方式确认起吊载荷质心,确立质心后,应调整起升装置,选择合适的起升系挂位置,保证载荷起升时均匀平衡,没有倾覆的趋势”的规定,没有安排现场操作人员选择合适的起升系挂位置就指挥起吊作业,导致布料机在起吊过程中失去平衡,大臂发生偏转,是导致事故发生的直接原因。
        信号工徐应宗违反《建筑机械使用安全技术规程》(JGJ33-2012)4.1.17“起重物和起重臂下方不得有人停留、工作或通过”和公司《塔吊指挥安全操作规程》第6条“吊起重物时,应注意起重臂和吊物下任何人不得停留和通过”的规定,冒险站在危险区域指挥起吊作业,在布料机大臂发生偏转时,无法实施紧急避险是导致事故发生的另一直接原因。
        (二)间接原因
        基旭劳务公司没有制定用于规范布料机维修作业的相关规定,使布料机维修作业人员在进行布料机维修时无章可循、盲目操作;基旭劳务公司对维修作业现场的安全检查不到位,对信号工徐应宗违章指挥和违规站位的不安全行为没有及时发现制止,是导致事故发生的间接原因。
        (三)事故性质
        事故调查组认定,该事故是因信号工违章指挥,基旭劳务公司安全管理制度不完善、安全检查不到位而导致的一般生产安全责任事故。
        五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
        (一)徐应宗,在指挥塔吊吊起布料机时违反《起重机械安全规程》 (GB6067.1-2010 )17.2.1 “为了保证起吊的稳定性,应通过各种方式确认起吊载荷质心,确立质心后,应调整起升装置,选择合适的起升系挂位置,保证载荷起升时均匀平衡,没有倾覆的趋势”和《建筑机械使用安全技术规程》(JGJ33-2012)4.1.17“起重物和起重臂下方不得有人停留、工作或通过”的规定和公司《塔吊指挥安全操作规程》第6条“吊起重物时,应注意起重臂和吊物下任何人不得停留和通过”的规定,没有安排现场操作人员选择合适的起升系挂位置,站在危险区域指挥起吊作业,对事故的发生负有直接责任和主要责任,鉴于其在事故中已经死亡,建议不再对其进行责任追究。
        (二)基旭劳务公司没有按照《安全生产法》第四条、三十八条的规定,建立完善公司的安全管理制度和操作规程(公司缺少设备维修保养制度),及时开展安全隐患排查治理工作,对事故的发生负有重要责任,建议由区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,对基旭劳务公司处以罚款20万元的行政处罚。
        (三)基旭劳务公司分管该项目的副总经理胡晓没有按照《安全生产法》第十八条的规定,组织制定本单位的安全管理制度和操作规程,及时开展安全生产检查工作,对事故的发生负有领导责任,建议由区安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,对其处以上年年收入30%的罚款。
        (四)基旭劳务公司施工员(施工现场负责人)郑兴旺在安排徐应宗等人进行布料机维修时,没有对维修作业现场进行统一的协调和管理,对事故的发生负有一定责任,建议基旭劳务公司依据公司规定对其作出处理,并将处理结果报区安全监管局。
        六、事故防范和整改措施建议
        基旭劳务公司要认真吸取事故教训,加强对施工现场的安全管理,积极开展安全检查活动,全面消除事故隐患,确保施工安全;公司要强化对从业人员的安全教育培训工作,切实提高从业人员的安全意识和自我防范能力,杜绝生产安全事故的再次发生。
        区城建局要认真分析建筑领域的安全形势,查找本部门在安全监管工作中存在不足和薄弱环节,深入开展建筑市场综合执法检查活动,深入研究建筑领域安全生产事故发生规律,制定科学有序的长效监管机制,确保建筑市场秩序健康发展,以防类似事故的再次发生。
        
 

        黄岛区“1·12” 河南基旭建筑劳务有限公司
        物体打击事故调查组
                           
                             2015年1月28日

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