2014年1月3日19时30分左右，由河北德诚建设有限公司承建的栾城县新建大型高温水锅炉供热站项目（以下简称供热站项目），在锅炉房主体工程浇筑混凝土过程中，发生高大模板支撑体系坍塌事故，造成3人死亡，直接经济损失约200万元。
　　事故发生后，省安全监管局、石家庄市委市政府、栾城县委县政府高度重视，要求全力救援，做好善后工作，依法依规调查处理，切实查清事故原因，严肃追究事故责任单位及相关人员责任，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，1月5日，石家庄市政府成立了由市安全监管局崔同英局长为组长，市安全监管局、市监察局、市建设局、市公安局、市总工会等有关部门人员参加的“河北德诚建设有限公司栾城县新建大型高温水锅炉供热站锅炉房主体工程‘1·3’坍塌事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请市人民检察院派员参加，聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。
　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
　　一、工程简介及事故发生单位概况
　　（一）工程简介。
　　栾城县新建大型高温水锅炉供热站项目为栾城县政府惠民工程，建设方为栾城县住房和城乡建设局（该局安排下属供热公司具体负责），施工方为河北德诚建设有限公司，监理方为石家庄安泰建设监理有限公司。项目地址位于栾城县裕泰路以北，规划东外环西侧，占地面积3.5317公顷，建筑面积6683.01㎡，四周为栾城县栾城镇朱家庄耕地。该项目合同工期为2013年8月21日至2014年1月5日，共计135天，实际开工日期为2013年9月20日。锅炉房主体工程为四层框架结构，设计高度20.97ｍ，抗震二级。截至事故发生时该项目已落实土地指标，正在办理规划、施工许可等相关备案手续。
　　（二）事故发生单位概况。
　　1.栾城县建设局供热公司（以下简称供热公司），为栾城县住房和城乡建设局下属事业单位。成立于1996年9月，法定代表人刘建雪，注册资金1254万元。事业单位法人证号113012400091，组织结构代码证40178648，供热经营许可证编号冀201201050058G。公司现有正式职工29人，下设办公室、财务室和4个供热站（供热一站、二站、三站、大桥路站），供热一站、二站和大桥路站为蒸汽换热站，供热三站为锅炉供热站。
　　2.河北德诚建设有限公司（以下简称德诚建设公司）。成立于2003年2月，营业执照注册号130124000007341，经济类型有限责任公司，公司地址位于栾城县宏达路南，法定代表人张聚辉。注册资金3050万元，现有员工700余人。经营范围房屋建筑工程总承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；钢结构工程专业承包贰级；机电设备安装工程专业承包叁级；防腐保温工程专业承包叁级；市政公用工程施工总承包叁级；环保工程专业承包叁级。安全生产许可证编号（冀）JZ安许证字〔2005〕001887。
　　3.石家庄安泰建设监理有限公司（以下简称安泰监理公司）。成立于1992年，2009年经石家庄市体改委批准，由原河北省第三工程建设监理公司改制为股份制企业，营业执照注册号130100000073519，经济类型有限责任公司，公司地址位于石家庄市石风路1号，法定代表人凌国岐，注册资金300万元，现有员工215人。经营范围房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；建设工程项目管理；技术咨询。
　　二、事故发生经过及救援过程
　　（一）事故发生经过。
　　2014年1月3日8时许，供热站项目木工班组对锅炉房主体⑥—⑧轴及B—C轴之间的四层梁、板、柱模板支护及其支撑体系搭设完毕，模板支撑体系高15ｍ×宽7.5ｍ×长15ｍ。项目经理孙建斌让技术员于增信安排人员开始进行混凝土浇筑作业。浇筑作业由吴国忠带领史心乐、吴国军、史栓晨、吴锦涛等4人进行，于增信在现场负责施工技术，监理员万跃宗在现场旁站监理。
　　1月3日19时30分左右，已浇筑的混凝土结构主体与⑥—⑧轴、B—C轴之间的四层梁、板、柱模板支护及其“满堂红”钢管脚手架支撑体系一并发生坍塌，倒塌的废墟堆积在二层结构楼面上。并当场造成吴国军死亡，吴锦涛轻伤，史心乐、史栓晨被掩埋。
　　经全力救援，至1月4日17时许，史心乐、史栓晨从倒塌的废墟中被救出，经确认已死亡。
　　（二）事故救援过程。
　　事故发生后，正在食堂吃饭的孙建斌、于增信等人立即跑到现场组织抢救，同时拨打了119、120、110电话求助。几分钟后，救援人员陆续赶到现场并展开救援。石家庄市安监局、栾城县政府及有关部门人员相继迅速赶赴现场组织救援工作。
　　至1月4日17时许，经过消防特勤大队官兵21小时全力施救，受困的史心乐、史栓晨被相继救出，经确认已死亡。
　　三、事故原因和性质
　　（一）直接原因。
　　锅炉房储煤仓主体结构高大模板支撑系统搭设及混凝土施工浇筑顺序违反建筑施工规范、标准要求，采取四层主体⑥—⑧轴、B—C轴之间的梁、板、柱整体支撑、不对称浇筑，致使模板支撑体系整体失稳、坍塌，现场四层作业人员随大部坍塌的主体结构及料具一同坠落。
　　（二）间接原因。
　　1．德诚建设公司供热站项目部未按规定组织专家对专项方案进行论证。违反《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质〔2009〕87号）第九条之规定，施工单位应当在危险性较大的分部分项工程施工前编制专项方案；对于超过一定规模的危险性较大的高大模板支撑体系分部分项工程，施工单位未组织专家对专项方案进行论证。
　　2. 德诚建设公司供热站项目部未严格按照规范要求进行施工作业。?现场实测架体脚手架管壁厚度为2.5mm，低于《钢管脚手架扣件规范》（GB15831--2006）规范要求；?违反《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）6.9.1条规定，步距偏大、立杆间距偏大，现场实际测量步距1.9m，部分立杆间距1.4 m×1.4m，均超出规范标准，局部虽设有少量竖向剪刀撑，但数量不够，不符合规范要求；?高大模板支撑系统搭设不符合相关规定，违反《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-2008）6.1.9条、6.2.4条规定，未设置水平剪刀撑、梁底无立杆，扫地杆接两跨设置一道单向扫地杆，未双向设置，未设置拉结点，纵横向水平杆大部分采用搭接且搭接长度不够，立杆接头采用同步同跨内对接，且距离主节点大于三分之一，从而引起立杆局部失稳。④违反混凝土浇筑施工规范要求，在四层作业面采取梁、板、柱整体浇筑，造成模板支撑体系整体失稳、坍塌。
　　3．德诚建设公司供热站项目部未制定专项施工方案。未对高大模板支撑系统的危险性较大的分部分项工程制定专项施工方案，未执行《建设工程高大模板支撑系统施工安全监督管理导则》（建质[2009]254号）之要求。
　　4. 德诚建设公司安全管理制度不健全，对职工安全教育培训不到位。供热站项目施工现场脚手架搭设、模板支护及混凝土浇筑施工管理混乱，现场技术管理不到位，施工工序安排不合理，未安排专职安全管理人员进行现场监督管理，作业现场安全管控缺失。
　　5．安泰监理公司现场监理人员不具备上岗资格，对供热站项目监理工作管理不到位。在该项目总监因长期请假不能正常履职的情况下，未及时安排新的总监对施工现场综合监理；现场监理人员不具备监理资格，无证上岗。
　　6．安泰监理公司供热站项目安全管理存在漏洞，对施工现场存在的事故隐患未及时进行有效的制止和按规定上报。对施工单位存在的危险性较大的分部分项工程（高大模板支撑体系）施工方案在未进行专家论证、未经监理审批的情况下，施工单位强行施工等问题缺乏有效监管；在混凝土浇筑作业过程中又未对浇筑顺序不当等重大隐患及时纠正，未认真履行旁站监理职责，履职不到位。
　　7．德诚建设公司和安泰监理公司均未严格落实安全生产大检查要求。对安全生产大检查工作重视程度不够，日常安全检查不到位，没有严格落实隐患排查治理制度，隐患排查治理工作存在盲区，安全巡检走过场，没有达到全覆盖，对作业现场存在的事故隐患没有及时发现并消除。
　　8．供热公司对相关方责任主体协调管理不到位。未及时有效地督促相关方认真履行职责，确保施工安全，未实施有效的监督检查。
　　9．栾城县住房和城乡建设局作为供热站项目的建设方及行业主管部门，对该工程的安全管理存在薄弱环节，相关人员履职不到位，没有严格落实安全生产大检查的要求，对在建重点建设项目安全监管重视程度不够，日常安全检查及督导落实不到位，缺乏有效的跟踪督查。
　　10．栾城县政府对建筑施工安全生产工作重视程度不够，未认真落实属地监管职责，对重点惠民建设工程安全管理工作部署检查不到位。
　　（三）事故性质。
　　这是一起因违反建筑工程施工安全管理规范、标准，安全生产管理不到位，施工人员违章作业而引发的生产安全责任事故。
　　四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
　　（一）免予追究责任人员。
　　1．史心乐，男，德诚建设公司供热站项目混凝土浇筑工，在混凝土浇筑班组组长吴国中离开作业现场后，临时负责浇筑施工。违反建筑物结构主体混凝土浇筑顺序要求，在四层作业面采取梁、板、柱整体浇筑，造成模板支撑体系失稳、坍塌，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其相关责任。
　　2．史栓晨，男，德诚建设公司供热站项目混凝土浇筑工。违反建筑物结构主体混凝土浇筑顺序要求，在四层作业面采取梁、板、柱整体浇筑，造成模板支撑体系失稳、坍塌，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其相关责任。
　　3．吴国军，男，德诚建设公司供热站项目混凝土浇筑工。违反建筑物结构主体混凝土浇筑顺序要求，在四层作业面采取梁、板、柱整体浇筑，造成模板支撑体系失稳、坍塌，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其相关责任。
　　（二）建议公司内部处理人员。
　　4．王春发，男，德诚建设公司供热站项目木工班班长，负责施工现场脚手架搭设及模板支护工作。违反《钢管脚手架扣件规范》、《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》和《建筑施工模板安全技术规范》有关规定进行脚手架搭设及模板支护，对事故发生负有主要责任。责成德诚建设公司依照内部规定给予开除，并扣除2014年安全风险抵押金0.6万元，报石家庄市安全监管局备案。