一、工程概况
      某综合业务楼工程总建筑面积为31000m2。该工程±0.00以上7层，高25m，地下室一层。结构形式为后张法预应力框架结构。整幢大楼分为东西二个楼，西楼中央768m2范围从3层楼面到7层屋顶为共享空间。共享空间顶为井字梁(宽0.5m，高2m)，梁网配玻璃，自重650t，且高出7层楼顶3m。
二、事故经过
    随着3～7层楼内脚手架的搭设，逐步搭设共享空间混凝土大梁模板支架。共享空间长为32m，宽为24m，高从三层楼面往上为16.7m。共享空间7层楼顶的四只角向内挑出4块10cm厚，32m2的非预应力反吊板，距上方混凝土大梁1m，即这四块非预应力板是采取反吊工艺，将其两边反吊固定在共享空间顶层混凝土大梁上。在支模过程中将梁的一侧模板支架直接设在四块非预应力板上。
事发当日上午9:00，由东向西开始浇灌混凝土，浇到中午，经检查，未发现任何异常。
到下午4:40左右，约浇了140m3混凝土，即近五分之二时，木工队长蒋××听工人反映，感觉到靠东面已浇好的一根大梁动了一下，即上梁检查，发现大梁下沉2～3cm，少数钢立管弯曲变形，部分扣件爆裂，浇好部分大梁下的钢管支承已发生移位而不垂直了。
项目经理包××一面指挥电工接电灯，准备加固模板支架，一面请施工员王××向分公司电话汇报。

公司领导吩咐，停止浇灌，撤离人员、放掉一些混凝土以减轻上部负载。
包××通知混凝土工撤离现场，同时组织30余名木工上操作面拆模、放混凝土、拆混凝土泵管。
没隔多久，已浇好的混凝土大梁随模板支架从东面开始失稳，直至全部坍塌，在上面作业的30名工人随混凝土大梁一起坠落，造成项目经理包××等6人死亡、7人重伤、7人轻伤的重大伤亡事故，直接经济损失66.51万元。

三、事故原因分析
1．直接原因：对现场勘查、调查笔录和有关资料进行了客观、全面地分析，这起事故的直接原因是：
⑴ 架设32m长、24m宽、16.7m高的共享空间顶层混凝土大梁的超高模板支架，未进行设计计算和编制模板施工方案。四周的支架利用原来3～7层的脚手架，略加加固。
立杆、横杆采用38mm钢管（应为48或51mm），立杆间距80cm(偏大)，水平分层高1.6m，底层高达1.8m(偏高)，且无扫地杆；横向、纵向剪刀撑不足；分层立杆驳接处薄弱，且上下不垂直；

共享空间4只角的上方的混凝土大梁模板支架直接支在4块非预应力板上，致使现浇混凝土模板支架强度和稳定性不够，造成系统失隐。

 ⑵ 当出现异常情况时，缺乏经验，不讲科学，盲目蛮干，指派30余名工人上现浇大梁操作面上拆模，人为地增加了施工负载，以致人员随混凝土大梁和模板支架一起坍塌而造成重大伤亡。
2．间接原因：
⑴ 施工单位违反了《建筑施工安全检查标准》JGJ59—99模板工程安全检查评分表中“施工单位必须编制模板工程施工方案”的规定，没有编制共享空间顶层混凝土大梁的施工方案就盲目施工。
 ⑵ 施工单位缺乏一系列的内外部技术监督，以致没有一道关卡对共享空间大梁的施工方案进行严格审查把关。
⑶ 施工单位、建设单位和有关部门都缺乏经验，对上述共享空间大梁的模板支架搭设，对这个超高支撑系统的技术复杂性和难度均没有引起重视，没有提出问题。
⑷ 有关主管部门未对该工程的共享空间顶层混凝土大梁的模板支架的技术问题进行检查。因而是一起多因一果的重大伤亡事故。
四、违反的相关规范、标准
1 ．施工单位没有编制共享空间顶层混凝土大梁的施工方案，违反了《 建筑施工安全检查标准》 （JGJ59-99 ） 安全管理检查评分表中第三项“ 施工组织设计中必须有专项安全措施” 及模板工程检查评分表中第一项“ 施工单位必须编制模板工程施工方案” 的规定。
2 ．架设32m 长、24m 宽、16.7m 高的共享空间顶层混凝土大梁的超高模板支架，未对支撑系统进行设计计算，仅按常规支设模板，违反了《 建筑施工安全检查标准》JGJ59—99 模板工程安全检查评分表中第二项“ 现浇混凝土模板的支撑系统必须有设计计算” 的规定。
3 ．违反了《 建筑施工安全检查标准》JGJ59—99 模板工程安全检查评分表中第七项“模板工程必须有验收手 续” 的规定。
五、事故教训与预防措施
1．施工单位现场管理薄弱，未能执行有关安全生产的规章制度。
(1)未编制施工方案，未逐级研究方案、办理审定手续，盲目搭设模板支架。
(2)模板支架架设后，也没有按规定进行严格的检查验收程序，即转入浇灌混凝土工序，以致埋下了重大隐患。
(3)当发现异常情况时，缺少经验，又不讲科学，片面强调减少经济上的损失，而未考虑人身安全问题，在模板支架岌岌可危的情况下，竟然派大量人员上现浇大梁，增加了施工荷载，结果事与愿违。

  任何行业和企业的领导在生产和建设中都必须尊重科学，切实加强生产与建设中的技术管理，质量管理和安全管理。
2．这起事故中反映出来，在共享空间混凝土大梁的模板支架搭设的全过程中，历时三个月，从工人到管理人员，从项目经理到公司经理以及上级主管部门都没有提出问题，也都没有提醒有关人员要编制方案、要验收，只要是哪位领导或管理人员有一点法制意识、纪律观念，检查工作中周到一些，就有可能发现问题、解决问题。
因此，加强安全和技术培训，不断提高各级领导、管理人员和施工人员的法制观念、安全意识、质量意识和管理水平、技术水平，是十分重要的。

3．坚决整顿那些资质低，甚至无资质的建筑队伍的挂靠和拼凑升级，加强建筑资质的动态管理，定期或不定期的进行抽查、验收，发现情况立即整改。

4．加强建筑安装单位内部管理，必须建立一套完整、有效的质量技术保证体系和内部监督体系，练好企业内功。