2018年11月22日晚21时30分许，中华北路停车场建设工程发生起重机械伤害事故，导致两名正在作业的工人一死一伤。事故发生后，刘锋市长做出重要批示：请珠山区妥善处理！请市建设局对全市建筑工程的安全生产工作举一反三，加强排查，加强监管！珠山区委、区政府主要领导高度重视事故调查等后续处理工作。区委副书记、区长罗文军做出明确要求：请区安监局、石狮埠街道认真落实刘锋同志批示精神，共同做好善后工作。请安监局、住建局对全区建筑工地组织排查，做好安全生产工作。

为尽快回应社会关切，查明事故原因，消除安全隐患，汲取事故教训，做到举一反三。经珠山区人民政府批准，成立了事故调查组。调查组由珠山区安监局、住建局、监察委、公安分局、总工会等相关部门组成，并邀请市安监局、市建设局安监站参与调查。调查组坚持以客观事实为依据，以法律法规为准绳，认真开展事故调查工作。通过现场勘验、调查询问、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理意见以及事故教训和防范措施。现将有关情况报告如下：

经调查认定，中华北路停车场建设工程起重机械伤害事故是一起一般性安全生产事故。

一、基本情况

（一）景德镇市中心城区停车场建设工程总体概况

1、工程名称：景德镇市中心城区停车场建设工程一期EPC设计采购施工总承包项目。

2、工程批准、核准或备案文号：珠发改字〔2016〕26号。

3、工程承包范围：本项目的工作内容，包括：景德镇市中心城区停车场建设一期工程项目辅助及配套设施设计（包括方案设计、施工图设计、技术服务）、采购[主要包括机械式停车设备及智能化系统（含配套设施）]、施工（包括土建、钢结构、安装、消防等）、竣工验收及保修期内的保修等工程内容。

4、景德镇市中心城区停车场建设工程共有5个停车场建设工程，其中中华北路停车场建设工程是5个停车场建设工程之一。

（二）项目总承包概况

发包人（景德镇市古镇投资管理有限公司）与承包人（丰润建设集团有限公司）签订项目总承包合同，将整个景德镇市中心城区停车场建设工程项目承包给丰润建设集团有限公司。

（三）项目塔式起重机租赁概况

丰润建设集团有限公司与景德镇荣鑫设备租赁有限公司签订塔式起重机租赁合同，由景德镇荣鑫设备租赁有限公司向太白园停车场、中华北路停车场、昌江广场停车场项目提供塔式起重机设备，丰润建设集团向景德镇荣鑫设备租赁有限公司提供相应租赁费用。

（四）项目监理协议概况

景德镇市古镇投资管理有限公司与景德镇市环中建设监理有限公司签订建设工程监理合同。景德镇市环中建设监理有限公司按照合同约定向景德镇市古镇投资管理有限公司提供监理与相关服务；景德镇市古镇投资管理有限公司按照合同约定向景德镇市环中建设监理有限公司派遣相应人员，提供房屋、资料、设备并支付酬金。

（五）事故发生单位情况

景德镇荣鑫设备租赁有限公司：统一社会信用代码：91360200596525667R；成立日期：2012年05月30日；营业期限：2012年05月30日至长期；类型：有限责任公司(自然人独资)；住所：江西省景德镇市昌江区西郊街道淘金岭社区28号；法定代表人：欧阳小兵；注册资本:人民币500万元;营业执照经营范围:建筑机械租赁、安装、拆卸；建筑工程、园林绿化工程、装饰工程；建筑材料销售。

丰润建设集团有限公司；统一社会信用代码： 913609261616515098；发证日期：2017年01月22日；营业有效期：2021年07月01日；类型：有限责任公司(自然人独资或控股)；住所：江西省宜春市铜鼓县温泉中路8号；法定代表人：陈建雄；注册资本:人民币30009万元;资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级。该公司项目经理为姚贵莲，项目安全员为沈殿伟。

景德镇市环中建设监理有限公司；统一社会信用代码：91360200716512028F；成立日期：2000年02月24日；营业期限：2000年02月24日至长期；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：江西省景德镇市珠山区景东大道68号；法定代表人：于江；注册资本:人民币300万元;营业执照经营范围:建筑工程监理及咨询服务。该公司现场监理为孙显松。

二、事故经过

景德镇市中心城区停车场建设工程一期EPC中华北路停车场项目于2018年11月15日塔吊使用完成。11月15日，丰润建设集团有限公司向景德镇荣鑫设备租赁有限公司报停，并通知荣鑫公司对塔吊进行拆除。2018年11月21日晚10时，拆卸用吊车进场，11月22日下午16时许，荣鑫公

司安排塔吊拆卸工进场，21时30分左右，在塔吊大臂、小臂以及塔帽均已安全拆除后，在拆除标准节时发生工作平台下滑坠落，导致两名正在工作平台作业的工人一同坠落。事故发生后，两名工人被送到景德镇市第一人民医院进行抢救，其中一名工人经抢救无效死亡，直接经济损失210万元。

三、事故原因

（一） 直接原因

在前臂平衡臂、塔帽都按序拆除后，在拆除回转盘时，因操作失误，造成顶升外套架滑落。当回转盘和顶升外套架连接的16根螺栓拆除时，其中有一根螺栓变形后，卡死在原来的位置上，当吊总成的时候，因为螺栓卡住，导致偏移，把油缸顶歪。因现场照明不良，未能发现爬爪固定不到位，致使顶升外套架向上受力后造成顶升油缸的两边承重销从标准节的爬爪中脱开后致使外套架失去着力点滑落。

（二） 间接原因

1、缺乏有利的作业环境。夜间作业，照明条件不足。施工现场，除拆除吊车照明灯和作业工人安全帽头灯外，无其他任何照明设施，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十八条和《建筑起重机械安全监督管理规定》第十八条第一款等有关规定。

2、疲劳施工。塔吊拆除的3名工人均是景德镇荣鑫设备租赁有限公司从外地请来的，未得到足够的休息，在经过长途奔波到达施工现场，就立即开展作业，违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十三条的规定。

3、企业主体责任落实不到位，管理流程不规范。景德镇荣鑫设备租赁有限公司只有设备租赁资质，无设备安装拆除资质，却独自全面负责塔吊的安装和拆除工作，并违规从外地请来3名操作工人进行拆除；施工现场未进行安全交底；拆除方案无实际操作性，且未在有关单位备案；作为施工单位，不听监理单位通知，违规在夜间进行作业，且没有安排现场安全管理人员，只是从别的工地调来一名无任何安全监管资质的吊车司机负责现场的管理。以上违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十条、第二十三条、第二十六条、第二十七条和《建筑起重机械安全监督管理规定》第十条、第十二条第三款、第五款、第十三条、第十八条第五款等有关规定。

丰润建设集团有限公司作为项目总承包方，允许无设备安装拆除资质的景德镇荣鑫设备租赁有限公司独自全面负责塔吊的安装和拆除工作；对拆除方案未进行认真审核；其项目现场负责人和安全员，均不知晚上在进行塔吊拆除作业，事故发生时，无任何人员在现场。以上违反了《建设工程安全生产管理条例》第十七条和《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十一条第三款、第四款、第五款等有关规定。

景德镇市环中监理有限公司作为监理单位，未审核景德镇荣鑫设备租赁有限公司安装及拆除资质，未审核拆除方案，在拆除工人和相关设备进场后，只是口头通知景德镇荣鑫设备租赁有限公司不能晚间作业，而没有进行现场跟踪。以上违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条和《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十二条第二款、第三款、第五款等有关规定。

四、事故责任划分及处理建议

（一）直接责任

拆除工人操作失误。当回转盘和顶升外套架连接的16根螺栓拆除时，其中有一根螺栓变形后，卡死在原来的位置上，当吊总成的时候，因为螺栓卡住，导致偏移，把油缸顶歪。拆除工人未发现爬爪固定不到位，仍继续作业，导致工作平台下滑坠落。

（二）主要责任

1、景德镇荣鑫设备租赁有限公司：该公司无起重机安装和拆除资质，违规进行起重机设备安装和拆除业务；该公司私自从外地请来操作工人进行设备拆除；该公司未进行技术交底；该公司在施工现场未安排安全管理人员；该公司制定的拆除方案无实际操作性，且未在有关单位备案。

2、丰润建设集团有限公司：该公司与荣鑫公司签订塔式起重机设备租赁合同，却由荣鑫公司承担塔吊的安装和拆除；在荣鑫公司从外地请来私人操作工拆除时，该公司也未对荣鑫公司的行为进行制止；该公司对施工现场监管不到位，项目部和安全员均不知道施工现场晚上在继续施工，没有安排人员在现场值守。

（三）次要责任

1、景德镇市环中监理有限公司：该公司未审核景德镇荣鑫设备租赁有限公司安装及拆除资质，未审核拆除方案，在拆除工人和相关设备进场后，只是口头通知景德镇荣鑫设备租赁有限公司不能晚间作业，而没有进行现场跟踪，负有监理不到位的责任。

（四）处理建议

根据事故原因认定和责任划分，依据有关法律法规，事故调查组对相关责任单位和相关责任人员提出以下处理意见。

1、景德镇荣鑫设备租赁有限公司：企业主体责任落实不到位，安全生产管理不到位，相关制度不健全，建议区安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条的规定予以处理；

欧阳小兵：对事故负有领导责任，建议由区住建局协调市建设部门依据《建设工程安全生产管理条例》和《建筑起重机械安全监督管理规定》的相关规定予以处理，并将处理结果报安监部门；

2、丰润建设集团有限公司：企业主体责任落实不到位，现场管理不到位，建议区安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定予以处理；

姚贵莲：对事故负有领导责任，建议由区住建局协调市建设部门依据《建设工程安全生产管理条例》和《建筑起重机械安全监督管理规定》的相关规定予以处理，并将处理结果报安监部门；

沈殿伟：落实安全生产管理不到位，建议由区住建局协调市建设部门依据《建设工程安全生产管理条例》和《建筑起重机械安全监督管理规定》的相关规定予以处理，并将处理结果报安监部门；

3、景德镇市环中监理有限公司：对事故负有监督管理责任，建议区安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定予以处理；

孙显松：现场监理职责落实不到位，建议由区住建局协调市建设部门依据《建设工程安全生产管理条例》和《建筑起重机械安全监督管理规定》的相关规定，予以处理，并将处理结果报安监部门。

五、事故教训和防范措施

1、强化安全监管，督促落实企业安全生产主体责任。建筑工地主管部门要依照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求，认真落实安全生产责任，切实承担起监管的责任。对建筑工地存在的突出问题和薄弱环节开展安全排查，特别是重点建设工程，以及易发生坍塌、高处坠落、机械伤害事故危险性较大的建设工程，要督促建设、施工、监理单位、机械租赁单位加强施工现场的安全监督管理，落实企业主体责任，强化特种作业人员的安全意识，规范操作规程，采取切实有效的措施。

2、迅速开展起重机械设备专项整治，打击假冒特种作业操作证，认真查处违法违规行为。各单位要深刻吸取“11.22”事故教训，迅速开展在建项目专项整治活动，重点査处施工单位、机械租赁单位和监理单位履职情况，及时发现并坚决制止违章违规行为，野蛮施工行为，要进一步加大对安全生产违法行为的监管力度，要严格按照“四不放过”的原则，依法从严从重查处并追究其责任，进一步规范建筑市场秩序。