2017年11月1日7时20分许，九江经济技术开发区城西港区港兴路二期与余水路交叉路口发生一起一辆小型普通客车与一辆重型自卸货车发生碰撞的事故，造成1人死亡、5人受伤，直接经济损失65万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，经市政府批准于2017年12月6日成立了由市安监局、市公安局、市总工会、九江经济技术开发区管委会等部门组成的事故调查组。事故调查组通过对有关人员调查询问、实地勘察，调阅相关资料等方式，查清了事故发生的经过及原因、查明了事故的性质和责任，对事故责任单位和有关责任人员提出了处理意见，并提出了防范和整改措施。现将事故调查有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）驾驶员基本情况

1、戴如金，男，汉族，51岁，1966年3月15日出生，初中文化，职业：司机，户籍所在地：开发区永安乡民闸村一组46号。事故发生时驾驶赣GE1870小型普通客车，准驾车型“B2”，初次领证日期：2009年8月25日。根据《校车安全管理条例》第二十三条的规定，戴如金不具备校车驾驶资格。

2、叶发柏，男，汉族，50岁，1968年8月6日出生，初中文化，职业：司机，户籍所在地：江西省瑞昌市湓城办事处赤乌西路435号。事故发生时驾驶赣赣GA0956重型自卸货车。准驾车型：“A2”，初次领证日期：1993年9月21日。

（二）肇事车辆基本情况

1、赣GE1870小型普通客车，车辆类型：小型面包车，机动车所有人：柳楠，初次登记日期：2013年7月26日。保险凭证号：H012220080120170000832（机动车交通事故责任强制险）/H01222008820170000765（机动车商业保险），恒邦财产保险股份有限公司才江中心支公司，该车近三年（2014年11月至2017年11月）无交通事故记录及道路交通违法记录。该车未向相关部门申请办理校车运营资格。

2、赣GA0956重型自卸货车，车辆类型：重型自卸货车，机动车所有人：都昌县新埠康运输有限公司，初次登记日期：2013年3月27日。保险凭证号：PDZA201736040000021203（机动车交通事故责任强制险）/PDAA20173604000018624（机动车商业保险），中国人民财产保险股份有限公司九江分公司，该车近三年（2014年11月至2017年11月）无交通事故记录，道路交通违法情况14起，全部已处理。

（三）肇事地点道路基本情况

事故现场位于九江经济技术开发区城西港区港兴路二期与余水路交叉路口。港兴路二期为东西走向，长2.4km，宽20m，余水路为南北走向，长2.31km，宽20m，现场道路呈十字型交叉路口，水泥路面，道路两侧各有1.5m路肩。现场道路北侧为在建工地，有围墙隔离，南侧是已建成的学校及小区。

港兴路于2015年初、余水路于2013年10月完工通车，以上两条道路均未设置任何标志标线，港兴路与余水路交叉路口无交通信号灯控制，无任何安全防护措施。

（四）事故路段天气基本情况

发生事故时间为白天，天气晴，路面干燥。

（五）事故现场勘查情况

事故现场有两辆肇事车，分别为赣GA0956号重型自卸货车与赣GE1870号小型普通客车，赣GE1870号小型普通客车车头右前部分严重变形，赣GA0956号重型自卸货车左前保险杠及左前车轮胎处破损。两车碰撞起点在路口北侧，地面有四条赣GE1870号小型普通客车碰撞后在地面旋转造成的侧滑印，有两条赣GA0956号重型自卸货车后轮的制动印，一名幼儿当场死亡，躺于赣GE1870号小型普通客车右侧。

（六）事故发生单位基本情况

柴桑区益智星幼儿园：民办全日制学校，位于江西省棉花科学研究所院内，法人代表张秋梅（女，汉族，45岁，3604211972********，户籍所在地：江西省九江市开发区向湖二路棉科所宿舍2#401室）。该幼儿园免费租用原江西省棉花科学研究所幼儿园场地，2010年10月初次取得民办学校办学许可证，最近一次换证时间为2016年12月22日，有限期限6年，许可证号为教民136042160000771，一直处于正常办学状态，配置一辆正规校车，校车号牌：赣G22606。

（七）与事故相关的其他情况

1、益智星幼儿园承包情况。因原万花童幼儿园拆迁，柳楠于2017年5月9日与益智星幼儿园法人代表张秋梅签订了《益智星幼儿园承包经营协议书》（协议主要内容如下：1、柳楠对益智星幼儿园承包期限为三年；2、柳楠每年向张秋梅支付承包经营管理费40000元/年；3、张秋梅将益智星幼儿园所有设备，其中包括赣G22606号校车归柳楠使用，柳楠经营管理，独立核算，自负盈亏；4、张秋梅负责承包期限内幼儿园的证照手续合法完备，并有义务协助柳楠与教育、交警、棉科所、民政等相关部门的协调工作；5、柳楠独立承担幼儿园的安全责任，并约定了经营保证金60000元）。张秋梅与柳楠关于益智星幼儿园的承包经营协议没有向棉科所、属地乡镇和相关监管部门报告。

2、死者情况。戴梦瑶，女，汉族，2014年11月16日出生，益智星幼儿园学生，户籍所在地：江西省九江市开发区永安乡民闸村一组46号，事故发生时乘坐赣GE1870小型面包车，系戴如金孙女。

3、伤者情况。①戴如金，男，汉族，1966年3月15日出生，初中文化，司机，户籍所在地：开发区永安乡民闸村一组46号，事故发生时驾驶赣GE1870小型面包车，轻伤一级。‚李从珍，女，汉族，1978年9月21日出生，益智星幼儿园小班生活老师，户籍所在地：江西省九江市开发区永安乡九组，事故发生时乘坐赣GE1870小型面包车，轻伤二级。ƒ张凌薇，女，汉族， 2014年1月29日出生，益智星幼儿园学生，户籍所在地：江西省九江市开发区永安乡新民村九组11号，事故发生时乘坐赣GE1870小型面包车，轻微伤。④雷可馨，女，汉族， 2011年10月15日出生，益智星幼儿园学生，户籍所在地：江西省九江市开发区永安乡民闸村三组9号，事故发生时乘坐赣GE1870小型面包车，轻微伤。⑤胡嘉琪，女，汉族， 2014年05月22日出生，益智星幼儿园学生，户籍所在地：江西省九江市开发区永安乡大树村四组28号，事故发生时乘坐赣GE1870小型面包车，轻微伤。

三、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2017年11月1日7时20分许，戴如金驾驶非法改装的赣GE1870号小型面包车（核载7人，实载12人）沿港兴路由东向西行驶，途径港兴路与余水路交叉路口时与沿余水路由北向南通过路口的叶发柏驾驶的赣GA0956号重型自卸货车发生碰撞，事故致赣GE1870号小型面包车乘车人戴梦瑶当场死亡，司机戴如金及乘车人李从珍、张凌薇、雷可馨、胡嘉琪5人受伤，两车不同程度损坏。

（二）事故现场处置和应急抢救

接到事故信息报告后，省、市各级领导高度重视，先后作出重要批示。

11月1日7时30分，九江市公安局交通管理支队第二大队民警接到事故报告后立即出警，8时00分到达事故现场后立即设置警戒区域，随后赶到的还有城西港区及永安乡政府的领导干部，各有关领导干部一起在现场维护秩序。到达现场时，戴梦瑶已当场死亡，其他受伤人员已被120救护车辆接往医院（120急救车将伤者戴如金送往九江市第一人民医院八里湖总院，李从珍送往九江学院附属医院，张凌薇、雷可馨、胡嘉琪、叶静钰、吕梓瑞、吕烨莆、雷彤博、董明秀、田雨欣9名学生送往九江市妇幼保健院）进行救治。

（三）事故善后处理

事故发生后，交管支队、交管支队二大队和城西港区及永安乡政府的领导干部在现场安抚死者家属情绪，做好事故善后处理工作。同时要求幼儿园负责人柳楠及家属第一时间安排好医院的抢救治疗工作，掌握受伤人员个人信息及伤情，确保抢救治疗费用。

在事故处理后期，柳楠家属积极与死者和受伤人员家属沟通民事赔偿事宜，现已与死者和受伤人员家属达成了赔偿协议并履行完毕。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

1、道路交通行为人违反《中华人民共和国道路交通安全法》的不安全行为是事故主要原因和直接原因。当事人戴如金驾驶非法改装且严重超员的机动车接送幼儿，通过没有交通标志、标线的路口时，未按规定停车瞭望，让右方道路叶发柏驾驶的车辆先行。依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条之规定，认定在此次交通事故中，戴如金承担主要责任，叶发柏承担次要责任。

（二）间接原因

1、道路交通安全设施缺失是事故的另一主要原因和直接原因。港兴路于2015年初、余水路于2013年10月完工通车，以上两条道路均未设置任何标志标线，港兴路与余水路交叉路口无交通信号灯控制，无任何安全防护措施，造成了事故出现伤亡的后果。

2、生产经营单位安全生产主体责任不落实

益智星幼儿园没有依据《安全生产法》和《江西省安全生产条例》等安全生产法律法规的规定，未建立健全安全生产责任体系和安全生产规章制度，致使承包者长期使用无校车驾驶资格的司机和未取得校车使用许可且进行了非法改装的车辆接送该园学生，虽有幼儿园老师跟车照顾学生，但未采取更多有力的措施消除安全隐患，确保师生生命财产安全。

3、相关行业主管部门监管不到位

（1）开发区道路建设主管部门九江市开发区城西港区管理局工程处未按照《江西省实施<中华人民共和国道路交通安全法>办法》第二十六条对事故路段的交通安全设施与道路同时设计、同时施工、同时投入使用，道路通车运行不符合“交通安全设施验收不合格的不得通车运行”之规定，主体责任落实不到位。

（2）自2017年9月1日开学至2017年11月1日事故发生，虽然益智星幼儿园实际负责人柳楠、法人代表张秋梅均未就益智星幼儿园办学主体的变化向柴桑区教育主管部门汇报，但柴桑区教育主管部门以证代管，委托柴桑区港口集镇中心小学代管机制不落实，致使益智星幼儿园长期处于失控状态，未能及时发现益智星幼儿园实际办学主体的变化，监管责任落实不到位。对民办幼儿园接送幼儿车辆管理上存在缺失，没有将相关信息进行统计分析，对所监管的民办幼儿园长期存在未取得校车标牌车辆超员接送幼儿等安全隐患排查整治不到位。

（3）虽然2017年7月15日柳楠的万花童幼儿园向九江经济技术开发区（出口加工区）社会发展局文教处递交停办申请书，开发区社会发展局文教处停止了万花童幼儿园的经营办学，但并未跟踪了解和及时注销万花童的办学许可证，导致他人误以为柳楠还具有办学资质，与其一起经营办学，致使事故发生。

4、江西省棉花科学研究所履行安全管理责任不到位

江西省棉花科学研究所位于柴桑区城西港区附近，06年将其原幼儿园场地租给单位职工子弟张秋梅开办幼儿园，未收取租金，其出租国有资产行为没有按照《事业单位国有资产管理暂行办法》报请主管部门和同级财务部门审批，将幼儿园租给张秋梅后，未依照《安全生产法》的规定与其签订安全生产管理协议，未对承租单位的安全生产工作进行统一协调管理，定期进行安全检查，履行安全管理责任不到位。

（三）事故性质

经调查认定，九江开发区“11·1”道路交通事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定及处理意见

（一）事故责任人的责任及处理建议

1.戴如金，男，汉族，1966年3月15日出生，事故发生时驾驶赣GE1870小型普通客车，在自身不符合校车驾驶资格的条件下，使用未取得校车标牌的车辆，严重超员搭载在园就读幼儿，违规驾驶导致事故发生，是这次事故主要责任人，其行为涉嫌构成犯罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

2.柳楠，女，汉族，1982年11月7日出生，益智星幼儿园实际管理人员，赣GE1870小型面包车所有人。柳楠对赣GE1870小型面包车非法改装，违规使用未取得校车标牌的车辆，严重超员搭载在园就读幼儿，导致发生此次交通事故，是这次事故主要责任人，其行为涉嫌构成犯罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

3.张秋梅，女，汉族，1972年7月13日出生，益智星幼儿园法人代表。在未通知省棉科所和相关监管部门的情况下，私自将益智星幼儿园承包给柳楠，并协助柳楠瞒过相关监管部门的检查，在柳楠提出幼儿园的校车不能满足接送学生，要求增加校车情况下，未引起重视，导致柳楠用非法改装车接送学生，在将幼儿园承包出去后，长时间未到幼儿园，未督促、检查幼儿园的安全生产工作，未及时消除赣GE1870小型面包车这个安全生产事故隐患，对事故负有领导责任，建议由柴桑区教育局依据《校车安全管理条例》第55条责令其5年内不得从事学校管理事务，建议由九江市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其处以罚款。

4.刘友淼，男，汉族，1967年6月5日出生，九江市柴桑区教育局副局长，分管校车安全等工作。对辖管的益智星幼儿园存在未取得校车许可的车辆提供校车服务监管不到位，管理工作存在漏洞，致使事故发生。其行为违反《校车安全管理条例》，对事故发生负有监管不力的领导责任，建议移交柴桑区监察委员会依法依规调查处理。

5.黄明勇，男，汉族，1971年9月30日出生，九江市柴桑区人民政府教育督导室主任，分管教育督导、办公室、财务等工作。在没有法律法规具体规定的情况下，以证代管，委托港口街镇中心小学代管民办益智星幼儿园，致使柴桑区港口集镇中心小学仅在许可时到现场检查，其后，长期未对益智星幼儿园进行检查，对其存在擅自承包情况监管不到位。其行为违反《幼儿园管理条例》，对事故发生负有监管不力的领导责任，建议移交柴桑区监察委员会依法依规调查处理。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.柴桑区益智星幼儿园。未按规定建立健全安全生产责任体系和安全生产规章制度，未安全隐患排查治理台帐和安全生产教育台帐等，安全生产基础工作薄弱，导致“11·1”事故发生，是事故的主体责任单位，建议柴桑区教育局依据《校车安全管理条例》第55条吊销其办学许可证。

2.九江市开发区城西港区管理局。作为开发区道路建设主管部门，违反《江西省实施<中华人民共和国道路交通安全法>办法》中交通安全设施和道路建设“三同时”的规定，未在事故路段设置必要的交通安全设施的情况，让道路通车，使道路交通存在极大的安全隐患，是这次事故发生的重要原因，建议责成其向开发区管委会作出深刻书面检查。

3.柴桑区教育局对农村民办幼儿园监督和指导不力，对辖区民办幼儿园长期存在未取得校车标牌车辆超员接送幼儿等安全隐患排查整治不到位。建议责成其向柴桑区人民政府作出深刻书面检查。

4.开发区社会发展局文教体处。虽然停止了万花童幼儿园的经营办学，但并未跟踪了解和及时注销万花童的办学许可证，导致他人误以为柳楠还具有办学资质，与其一起经营办学，致使事故发生，建议责成其向开发区管委会作出深刻书面检查。

5.江西省棉花科学研究所。未按规定出租国有资产，对承包单位益智星幼儿园安全生产工作协调，管理不到位，未签订安全生产管理协议，未及时发现益智星幼儿园的安全生产隐患，并督促其整改，建议责成其向江西省农业厅作出深刻书面检查。

六、防范措施和建议

“11·1”道路交通事故发生在九江市开发区城西港区，造成1名幼儿死亡5人受伤，影响较大，教训深刻。尽管我市近几年来在道路交通安全管理上力度很大，路控安全管理和校车专项整治持续深入，危险点段排查治理工作有效推进，但“11·1”道路交通事故暴露出我市校车安全管理及道路交通秩序管理形势依然严峻。为此，提出以下防范措施和建议：

（一）建立完善校车管理长效机制，形成多部门齐抓共管格局

柴桑区人民政府、九江经济技术开发区管委会要针对此次事故暴露出的突出问题，进一步强化部门联动，采取有效措施，杜绝安全监管的盲点。建立健全幼儿园管理联席会议制度，政府及其教育、卫生、公安、交警等部门要定期召开联席会议，研究解决幼儿园安全管理存在的问题，对各级各类幼儿园安全工作进行联合督查，确保幼儿园师生生命财产安全。进一步规范校车安全联合执法制度，在充分利用信息台账开展日常“一园一车”排查的同时，发挥好教育部门、公安交警部门和村（居）委会、广大群众的力量，做好排查信息抄报共享、跟进督导工作，防止校车路上超员、超速等违法行为，切实做好校车动态运行安全保障工作。

（二）强化隐患路段整改，提升城区道路的安全水平

事发路段为九江经济技术开发区城西港区港兴路二期与余水路交叉路口，两条道路均未进行交通安全设施规划，存有极大的交通安全隐患。九江经济技术开发区管委会针对辖区道路交通安全工作存在薄弱环节，加大对道路交通安宣传力度，加强道路交通安全设施投入，督促相关部门尽快落实道路交通安全设施验收，对新建、改建、扩建道路必须严格执行相关法律法规及技术标准要求，严格落实交通安全设施与道路建设主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用的“三同时”制度，交通安全设施验收不合格的道路不得通车运行，对不符合道路通行条件的路段暂时进行封闭，验收合格后开放通行。在交通安全设施验收尚未完善配齐前，公安交管部门要加强路面查违管控，持续对道路交通违法的高压态势。在辖区内各交通安全设施验尚未完善配齐的路口铺设减速带，并在交通安全隐患较大的路口临时增设移动红绿灯，切实保障辖区道路交通安全。

（三）迅速组织有关力量，开展专项排查治理

柴桑区人民政府要迅速组织相关单位和部门，深入开展专项排查治理。一是针对辖区内幼儿园，尤其是民办幼儿园的注册登记情况和接送学生用车、饮食卫生和周边治安环境等安全情况，进行一次拉网式调查摸排。针对排查出的问题和隐患，按照“一园一策”的要求，立即采取有效措施，动真格、出实招，进行“销号”整改。同时，对幼儿园整改工作实施更为严格的精细管控，发现幼儿园在接送学生用车、饮食卫生、周边治安环境等方面存有重大安全隐患的，应在责令限期整改的同时，督导其暂停办学并严格落实到位，整改验收合格后方可继续办学。二是部署开展道路交通安全隐患的全面排查，尤其是对交通安全设施和标志标线缺失严重等情况，实施重点排查。对排查出的危险路段，要及时进行整治，力争在较短时期内，消除一批严重道路安全隐患。三是组织教育、公安交警、交通运输和安全监督管理部门力量，对辖区内校车安全情况开展一次专项排查治理，重点是检查校车数量、车况、标识和参保情况，校车管理规章制度健全和落实情况，校车驾驶员数量和从业资格情况，严厉禁止使用未取得校车标牌的车辆提供校车服务，切实防止不符合校车驾驶资格人员驾驶校车。开展专项治理工作，既要“一校一园”地毯式排查，也要加大路面管控力度，通过路面巡视检查、暗访跟踪等方式严查校车超速、超员等违法行为，确保做到“不漏一校一园、不漏一车一人”。

（四）创新车辆源头机制，加强全市安检机构监管

进一步规范九江市各车辆检测部门的工作，有效预防和降低交通事故，各车辆检测部门要创新监管机制，制定相关工作要求对全市机动车检测机构在机动车检测过程中的检测照片采集提出更高的要求，如对客运车辆、面包车等采集能全面反映车内座椅情况的照片，进一步强化机动车检测监管工作，确保机动车检测工作按照国家标准顺利进行。

附件：1.九江市经济技术开发区“11·1”道路交通事故伤亡人员名单

2.九江市经济技术开发区“11·1”道路交通事故直接经济损失

九江经济技术开发区“11·1”道路交通事故调查组

2018年7月23日