2018年10月11日6时30分许，位于东莞市桥头镇桥东路南七街（岗头段）23号的东莞市至美环保包装科技有限公司外仓的装卸区发生一起一人死亡事故。

接到事故报告后，桥头镇政府领导高度重视，镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。2018年10月15日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，经东莞市人民政府批准，成立由桥头镇人民政府、桥头镇交通分局、桥头镇监察室、桥头镇综治办、桥头镇总工会、桥头镇社保分局、桥头镇公安分局、桥头镇安监分局组成的事故调查组，依法开展事故调查。现将事故调查情况报告如下：

 一、事故单位及人员基本情况

(一)涉事公司情况

1.东莞市至美环保包装科技有限公司（以下简称“至美公司”），住所：东莞市桥头镇桥东路南七街（岗头段）3号，法定代表人：李小平，注册资本：人民币叁佰万元，营业期限：长期，统一社会信用代码：91441900MA4UMGKX2H,经营范围：包装装潢印刷品、其他印刷品印刷；道路普通货运；研发、产销：环保包装材料、包装产品；包装一体化方案的设计与研发；货物及技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.深圳市荔枝树下实业有限公司，住所：深圳市龙岗区南湾街道布沙路荔景公寓1701，法定代表人：周玲，注册资本：人民币壹佰万元，营业期限：长期，统一社会信用代码：9144030035789780XA,经营范围：汽车与汽车零配件的销售；汽车租赁（不包括带操作人员的汽车出租）；国内、国际货运代理；从事装卸、搬运业务；供应链管理；物料方案设计；物流信息咨询；国内贸易（不含专营、专卖、专控商品）；经营进出口业务。从事普通货运，集装箱运输（法律、行政法规、国务院决定禁止的项目除外，限制的项目须取得许可后方可经营）。

(二)涉事车辆情况

1.粤BGA966重型厢式货车，机动车所有人：深圳市荔枝树下实业有限公司，登记住所：广东省深圳市龙岗区南湾街道布沙路荔景公寓1701，初次登记日期：2018年5月28日，检验有效期至2019年05月31日。品牌型号：解放牌CA5189XXYPK2L7E5A80，车辆识别代码：LFNAHRLX6HAC3514，发动机号码：52944184，本车辆是至美公司的外包货车。

2.粤SN6755重型厢式货车，机动车所有人：张正雄，登记住所：广东省东莞市凤岗镇竹塘村孙尔排路3号，初次登记日期：2017年7月21日，检验有效期至2019年7月31日。品牌型号：乘龙牌LZ5160XXYM3AB，车辆识别代码：LGGR2AG4XHL413685，发动机号码：EJ2L3H00243，本车辆是至美公司的外包货车。

(三)涉事人员情况

1.林志清，男，汉族，1992年7月16日生，户籍住址：广西壮族自治区防城港市上思县南屏瑶族乡英明村贪灵屯一组4号，初中文化，2016年开始在东莞市至美环保包装科技有限公司工作，任仓库管理员。

2.肖佑才，男，汉族，1993年2月25日生，户籍：湖南省湘乡市金薮乡地南村杨家湾村民组114号，2018年9月22日开始任粤BGA966货车的司机。

3.曾东林，男，汉族，1987年7月15日生，户籍：湖南省祁东县蒋家桥镇腊元村18组15号，是粤SN6755货车的司机。

4.刘论生（死者），男，汉族，1972年3月6日生，广东省怀集县梁村镇人，2018年10月7日开始任粤BGA966货车的搬运工。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2018年10月11日6时20分许，至美公司外包车辆的搬运工刘论生在至美公司外租仓库的装卸区装货过程中，因刘论生装货的粤BGA966货车尾板阻碍曾东林驾驶的粤SN6755货车驶出，当时粤BGA966货车司机肖佑才外出吃早餐不在现场，刘论生在货车车厢内叫林志清帮忙升起货车尾板，让曾东林的货车通行。林志清在车厢外侧用遥控器升起尾板，在货车尾板上升闭合过程中，刘论生发出一声惨叫声，林志清发现货车尾板夹住刘论生的头部，刘论生头部受伤倒在车厢内。

（二）应急处置情况

事故发生后，林志清立刻向仓库组长韦天令反映情况，韦天令拨打了120急救电话和110报警电话。当桥头医院救护车到达现场，医护人员立即对刘论生进行抢救，于7时10分许，医生当场宣告刘论生抢救无效死亡。桥头公安分局、桥头安监分局接报后及时向上级报告事故情况，并迅速安排相关领导及执法人员赶赴事故现场，有序地开展事故应急救援工作。各部门在控制事故现场，排查事故隐患，防止事故扩大的同时，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。

（三）应急救援评估意见

经综合评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，事故应急处置到位，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

（四）善后处理情况

目前死者刘论生的尸体已于2018年10月11日运送至殡仪馆保存防腐。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

刘论生（死者）经公安部门鉴定，刘论生头部受钝性外力作用致颅脑损伤死亡。

（二）直接经济损失

因桥头镇“10·11”事故已由公安部门跟进，事故赔偿还在协商中。

四、事故调查情况、发生的原因和事故性质

（一）调查情况

1.现场调查

2018年10月11日8时许，接到岗头村委会安全办关于事故的报告后，桥头安监分局执法人员立即到事故现场进行实地调查。执法人员到达事故现场时，桥头公安分局桥头派出所已经对事故现场进行了封锁和隔离。根据事故发生所在地至美公司外仓组长韦天令、货车司机曾东林和林志清（公安调取笔录）的描述，6时20分许刘论生装货的货车阻碍曾东林货车驶出。因粤BGA966货车司机肖佑才外出吃早餐不在现场，刘论生在货车车厢内叫林志清帮忙升起货车尾板，让曾东林的货车通行。林志清在车厢外侧用遥控器升起尾板，在货车尾板上升闭合过程中，刘论生发出一声惨叫声，林志清发现货车尾板夹住刘论生的头部，刘论生头部受伤倒在车厢内。后经桥头医院医护人员现场抢救无效死亡。2018年10月11日桥头公安分局根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百一十二条之规定，决定对林志清过失致人死亡案立案侦查（详见附件2《立案决定书》）。

2、询问情况

事故发生后，事故调查组对相关人员进行了调查询问，询问简要情况如下：

（1）刘论生装货的货车阻碍曾东林货车驶出，因粤BGA966货车司机肖佑才外出吃早餐不在现场，刘论生在货车车厢内让林志清升起尾板，让曾东林的货车通行。

（2）林志清在车厢外侧用遥控器升起尾板，尾板上升过程中，曾东林的货车已驶出，尾板闭合过程中夹到刘论生头部。

（3）林志清立刻向仓库管理员韦天令报告情况，韦天令拨打了120急救电话和110报警电话，向相关单位报告了位置和情况。

（4）尾板在翻转时速度较慢，但当其接近车厢时，速度会加快，并产生较大的冲击力。

（5）林志清、刘论生的安全意识淡薄，麻痹大意，在货车尾板操作过程中注意力不集中。

3、其他取证情况

2018年10月11日桥头公安分局跟据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百一十二条之规定，决定对林志清过失致人死亡案立案侦查（详见附件2《立案决定书》）。2018年11月7日桥头公安分局根据《中华人民共和国刑法》第二百三十三条之规定，林志清由于过失导致他人死亡，涉嫌过失致人死亡罪。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十一条、第八十五条之规定，提请批准逮捕（详见附件3《提请批准逮捕书》）。2018年11月15日桥头公安分局根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十条之规定，经东莞市第三市区人民检察院批准，由桥头公安分局对涉嫌过失致人死亡最的林志清执行逮捕，送东莞市看守所羁押（详见附件4《逮捕证》）。

（二）事故发生原因

林志清由于疏忽大意而没有预见，以致造成他人死亡涉嫌过失致人死亡一案，经桥头公安分局审讯和调查，林志清的犯罪事实清楚，证据确实、充分，法律手续完备，符合侦查终结条件，现已侦查终结，已对林志清执行逮捕，现在东莞市看守所羁押，已将本案移送东莞市第三市区人民检察院审查起诉，追究林志清的刑事责任。

（三）事故性质

根据国家安全生产监督管理总局《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》政法函[2007]39号关于公安机关立案侦查事故的认定：事故发生后，公安机关依照刑法和刑事诉讼法的规定，对事故发生单位及其相关人员立案侦查的，其中：在结案后认定事故性质属于刑事案件或者治安管理案件的，应由公安机关出具证明，按照公共安全事件处理的有关规定，经调查认定，桥头镇“10·11”事故是一起刑事案件,建议该案由司法机关进行处理。

事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

五、事故防范和整改措施
    为防范此类事故再次发生，建议事故相关单位明确职责，在今后的生产经营活动中，认真做好各项工作。为防范和杜绝事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：

（一）相关人员操作尾板时做好预防措施。尾板的上下翻操作建议仅可以在车厢外尾部固定操作箱的位置操作，且任何人不得在尾板工作时进入工作区域，注意安全距离；尾板边缘喷涂操作说明，并在显眼位置标识尾板负荷重量；督促做好货车尾板的检验工作，发现问题要及时处理。

（二）员工要增强自身的安全意识。操作尾板的过程中，要集中注意力，不能麻痹大意，要遵守规章，养成良好的作业习惯。

（三）操作货车尾板该注意的内容。《车用液压起重尾板使用说明书》有一项“特别注意”：当尾板接近靠住车厢时，应采用点动方式来操作，即按住“翻转”按钮，短暂按下松开“上升”按钮进行操作，防止尾板翻转太快，减轻尾板对车厢的撞击。