一、事故经过

事故发生地为嘉善县兴忆机械厂向魏塘镇城南村租赁的厂房内。

2003年9月17日14时左右，方××（死者，男，53岁，魏塘镇人）、顾××二人在锻压机进行模块加工作业，当方××夹住锻模放在锻压机锻压时，顾××开启机器，锻压机锤开始锻压，锻模与工件飞出，击中方××胸部。事故发生后，厂方即将伤者急送第一人民医院，经抢救无效于当天16时左右死亡。

二、事故原因

1、该锻压机系“二手货”。

2、由于在加工锻压过程中，没有操作规程，方××在模块未放正位置的情况下，顾××开启机器，因锻压锤工作时锻模振动，致使锻模偏离位置，锻压锤锻压在锻模边缘，导致锻模与工件飞出，击中方××胸口，造成死亡。方××、顾××两人相互配合不协调，系造成本次事故的直接原因。

3、该厂法定代表人颜××缺乏国家有关安全生产的法律法规知识；没有建立健全和落实安全生产责任制；没有制订安全生产规章制度和技术操作规程，特别是没有制订锻压机工艺上的操作规程，对锻压机作业危险性认识不足，对锻压设备未采取有效的防护措施，未对职工进行上岗前的安全知识培训和安全教育，盲目组织生产，是造成本次事故的间接原因。

三、事故性质

责任事故。

四、事故类别

物体打击。

五、事故责任

兴忆机械厂法定代表人颜××没有建立、健全本单位安全生产责任制；未制订安全生产规章制度和技术操作规程，致使职工无章可循，也未投入资金对职工进行上岗前的安全培训，采取有效的安全防护措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条（一）、（二）、（三）款和第二十一条之规定，对这起事故负主要责任。

六、处理意见

按照《安全生产法》第八十一条第一、二款的规定，对嘉善县兴忆机械厂给予2万元以上20万元以下的罚款。

七、整改意见

1、立即召开全厂安全工作专题会议，通报“9.27”事故，分析事故原因，吸取事故教训，对全厂职工进行一次安全生产教育，全面开展安全生产检查，及时消除各类安全事故隐患，防止事故的再次发生。

2、加强对安全生产工作的领导，层层落实安全生产责任制，进一步建立、健全厂安全生产组织网络，制订操作规程，完善厂规厂纪，提高安全生产管理水平。

3、加强安全生产教育，普及安全生产知识，对从业人员进行全面的上岗前培训，做到持证上岗。

4、对锻压设备采取有效的安全防护措施，提高设备的安全性能。

5、由魏塘镇人民政府督促城南村，按照《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定落实有关厂房出租的要求。