一、事故过程简述

　　某月某日，某船舶修造厂建造一艘80客位交通艇。当起重车间起重指挥挂钩工Z某受指派，指挥两台起重机合力起吊该艇604分段，同步由南至北向80客位交通艇主船体吊移，行进了49m，在越过船台上一艘正在建造的596kW拖轮时，一侧挂钢丝绳吊索的吊攀 （吊耳）却突然断裂，致使604分段倾斜坠落，砸在596kW拖轮上。将正在作业的船体装配工Y某当场砸伤死亡，另一名工人宋某被砸成重伤造成多处骨折。

　　二、事故原因分析

　　通过对事故调查分析发现，事故原因有以下四点：

　　（1）在吊运前，船体车间在没有收到该艇604分段工艺文本的情况下，既不向有关部门反映，又不去查有关标准，未严格按工艺纪律、程序办事，而是盲目的按习惯做法，先用8.5mm厚的钢板制作并装配吊耳，同时对制作后的吊耳验收也不力，未发现其不符合安全要求，并加以更换。

　　（2）通过事后对吊耳断裂后检查发现，该吊耳制作粗糙，装配不良，存在明显缺陷。经该船厂设计工艺所对该吊耳实测数据计算，在分段吊运中，该吊耳其危险截面所受的最大工作应力大大超过了材料的强度极限，因强度不够引起断裂，造成事故。

　　（3）起重指挥人员违章指挥，起重司机违章操作。即起重车间在吊运作业时，未办理安全施工作业票，施工过程没有经过多方审核；未严格执行吊重不下得有人的安全规定，没有将吊运作业区人员加以疏散。

　　（4）受害人缺乏自我保护意识，在起重机吊运时没有脱离起重作业危险区，这也是造成伤亡事故的一个原因。

　　三、事故应汲取的教训

　　这是一起因加装吊耳时不经科学计算和检测，导致吊耳强度不够发生断裂、重物坠落致人伤亡事故。从事故中应汲取以下教训：

　　（1）在吊装过程中涉及到需对吊装物进行局部处理后才能满足起吊条件的工作时（如安装吊耳、制作支撑座、加装斜撑等），相应单位的技术人员必须对吊物进行详细的了解，包括形状、尺寸、材料等信息，通过去查有关标准，严格按工艺纪律、程序办事，经科学计算后，制定具体可行的安装、改造方案，并经相应安全部门批准后，方可实施；杜绝实行“一刀切”的习惯做法，既无论吊物大小、轻重，一律按同一方法、同一材料，制作、安装局部部件。

　　（2）自行加固、改动的吊物，加固、改动部位必须经科学计算、检验合格后方可使用，严禁带缺陷就进行吊装。该事故中吊物坠落，直接原因就是因为私自制作的吊耳强度不够、质量不过关，起吊过程中断裂造成。因此安全检验必须坚决落实。    （3）该吊装过程中，采用的是两台吊车抬吊并行走，按照安全规定，应该由起重机械使用单位办理安全施工作业票后才允许起吊。通过安全作业票的办理，可以使施工过程经过多方审核，能及时发现存在的安全隐患，避免事故发生。