2022年5月20日18时左右，山东舜达基业建筑工程有限公司在济南西客站TOD综合体建设项目工程工地内南侧中部发生一起起重伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失230余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》(2021年9月1日施行)《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《山东省安全生产条例》等有关法律法规，经槐荫区人民政府批准，成立由区应急管理局、济南市公安局槐荫分局、区总工会、区市场监督管理局、区人力资源和社会保障局、区住房和城乡建设局以及张庄街道办事处等单位派员组成的“槐荫区‘5·20’山东舜达基业建筑工程有限公司一般起重伤害事故调查组”，同时邀请区监察委、区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，科学严谨开展事故调查工作。调查组成员勘察了事故现场，2022年5月24日槐荫区安委会组织召开了事故警示教育现场会，查阅了有关资料，对有关人员进行了调查、询问、取证，对安全管理方面进行了全面的调查分析，认定了事故发生的原因和事故性质，提出了事故处理意见建议以及防范整改措施。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

建设单位：济南龙湖世高房地产开发有限公司，统一社会信用代码：91370100MA7DB33W0J；类型：其他有限责任公司；注册资本：壹拾壹亿伍仟万元整；注册地址：山东省济南市槐荫区段店北路157号第二层208室；法定代表人：邢某昊；成立日期：2021年11月29 日；经营范围：房地产开发经营。

施工单位：山东舜达基业建筑工程有限公司，统一社会信用代码：91370103MA3MHYPU22；类型：有限责任公司；注册资本：贰仟万元整；注册地址：山东省济南市市中区二环西路11667号四层401室；法定代表人：胡某静；成立日期：2017年12月26 日；经营范围：建筑工程施工总承包，施工劳务分包，地基基础工程专业承包，建筑装修装饰工程专业承包，地基基础工程施工等。地基基础工程专业承包壹级资质。

（二）事故现场及业务开展情况

发生事故的作业现场，位于济南市槐荫区经十路北腊山河东路西济南西客站TOD综合体建设项目工程工地内南侧中部。

2021年12月26日，济南龙湖世高房地产开发有限公司与山东舜达基业建筑工程有限公司签订《济南龙湖西客站TOD项目商业地块地基处理工程合同协议》，合同中对工程承包范围、承包方式、合同工期等进行了约定。山东舜达基业建筑工程有限公司雇用闫某超吊运导管，闫某超雇用韩某国为吊车司机，雇用农民工徐某勇为吊运辅助人员。

(三)吊车及司机情况

汽车起重机，自重25890千克，最大起重量20000千克，检验有效期至2022年8月，车辆强制报废期为2039年8月24日，车辆是个人购买，车主是闫某超爱人赵爱香。韩某国，是闫某超在吊车微信群找的吊车司机，其持有“建设行业工程机械施工作业操作证”，复审日期为2024年2月23日。

（四）现场警示教育会情况

根据《山东省生产安全事故现场警示教育办法（试行）》要求，2022年5月24日，槐荫区召开了事故现场警示教育会议。

（五）“四位一体”工作开展情况

根据《关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》（鲁安办发〔2022〕5号）要求，事故调查组和纪委监委对山东舜达基业建筑工程有限公司公司、行业主管部门槐荫区住房和城乡建设局相关人员在安全生产、干部作风、廉政建设、涉黑涉恶等方面进行了调查，未发现相关问题。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年5月20日，员工徐某勇、吊车司机韩某国、班组长闫某超三人在济南西客站TOD综合体建设项目工程工地内南侧中部吊运导管。闫某超在现场收拾工具。吊车司机韩某国将导管（铁质、直径0.25米、长9米、重200千克）自吊车东南部以吊臂为半径吊至吊车西侧地面。徐某勇负责挂吊耳固定导管以及导管吊到位缓慢落地后摘掉吊耳。5月20日18时吊到第4根导管时，导管一头着地后，吊耳滑脱，导致导管另一头快速歪倒，砸到徐某勇头部。

（二）事故救援情况

事故发生后，韩某国及闫某超立即进行救援，18:01分闫某超拨打120救护，20分钟左右，120救护车辆到达现场，将徐某勇送至济南市第五人民医院救治，20:04经抢救无效死亡。槐荫区应急管理局接报后立即赶往现场，张庄路办事处、张庄派出所等部门有关人员相继赶到事故现场，成立联合工作组, 部署事故善后及调查处理工作，目前，事故善后处理工作已结束。

（三）事故报告情况

事故发生后，韩某国和闫某超陪同120车辆将徐某勇送往济南市第五人民医院救治，闫某超21：00左右收到徐某勇死亡信息，21日早赶往工地，9:40向项目经理朱某伟当面报告徐某勇死亡信息，朱某伟了解情况后10:20电话向山东舜达基业建筑工程有限公司总经理吴某报告，吴某10:48电话向槐荫区住房和城乡建设局报告，11:12电话向槐荫区应急管理局报告。迟报原因为闫某超不知道怎样处理及上报程序和时限。

三、事故原因和性质

（一）事故发生的直接原因

1、韩某国，闫某超雇用的司机，违反山东舜达基业建筑工程有限公司《西客站TOD天街南区建设项目汽车吊使用安全专项方案》第23条十不吊规定中“吊物下方有人不准吊”规定，违反《起重机械安全规程》（GB6067）中“起重机械安全操作一般要求：司机应对自己直接控制的操作负责”，违规操作，导致徐某勇被快速歪倒的导管击中头部救治无效死亡。

2、徐某勇，摘挂吊耳作业人员，违反山东舜达基业建筑工程有限公司《西客站TOD天街南区建设项目汽车吊使用安全专项方案》第9条“起重机吊运重物时，其下方不得有人停留或通过，更不得在吊起来的重物下面进行作业”规定，被快速歪倒的导管击中头部救治无效死亡。

（二）事故发生的间接原因

山东舜达基业建筑工程有限公司，作为生产经营单位，安全生产主体责任落实不到位，未严格落实安全管理责任，安全生产教育培训工作存在缺陷，虽制定了《西客站TOD天街南区建设项目汽车吊使用安全专项方案》，落实了安全技术交底，但未严格落实教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未安排专门人员进行现场安全管理，现场管理不到位。

（三）事故性质

经事故调查组综合分析，认定槐荫区“5·20”山东舜达基业建筑工程有限公司一般起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的有关规定，按照 “四不放过”原则，对有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：

（一）免于追究的人员

徐某勇，闫某超雇用的农民工，违反山东舜达基业建筑工程有限公司《西客站TOD天街南区建设项目汽车吊使用安全专项方案》第9条“起重机吊运重物时，其下方不得有人停留或通过，更不得在吊起来的重物下面进行作业”规定，被快速歪倒的导管击中头部救治无效死亡，对本次事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其相关责任。

（二）建议移交司法机关处理人员

韩某国，闫某超雇用的司机，违反山东舜达基业建筑工程有限公司《西客站TOD天街南区建设项目汽车吊使用安全专项方案》第23条十不吊规定中“吊物下方有人不准吊”规定，违反《起重机械安全规程》（GB6067）中“起重机械安全操作一般要求：司机应对自己直接控制的操作负责”，违规操作，导致徐某勇被快速歪倒的导管击中头部救治无效死亡，对本次事故负有直接责任，建议由司法机关依法处理。

（三）建议行政处罚人员

胡某静，山东舜达基业建筑工程有限公司法定代表人，安全生产教育培训工作缺失，未严格落实教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故负有领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由济南市槐荫区应急管理局对其处以上一年年收入百分之四十的行政处罚。

蔡某泽，山东舜达基业建筑工程有限公司安全管理员，未及时消除生产安全事故隐患，未及时发现、阻止韩某国违规操作行为，对违规行为制止不力，未严格落实现场安全管理责任，对本次事故负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由济南市槐荫区应急管理局对其处以上一年年收入百分之二十的行政处罚，同时暂停其“专职安全生产管理人员”资格，直至事故处理完毕。

（三）建议内部处理人员

闫某超，山东舜达基业建筑工程有限公司雇用班组长，事故发生后，未及时向单位领导报告，存在迟报行为，责令山东舜达基业建筑工程有限公司对其教育后清出施工队伍，不得使用，处理结果报济南市槐荫区应急管理局备案。

（四）对事故责任单位的处理意见

山东舜达基业建筑工程有限公司，作为生产经营单位，未严格落实教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，安全生产主体责任落实不到位，未严格落实安全管理责任，未安排专门人员进行现场安全管理，对本次事故负有主体责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款之规定，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议由济南市槐荫区应急管理局对其处以人民币柒拾万元整的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

1、山东舜达基业建筑工程有限公司要切实履行安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制并层层落实，强化对作业现场的安全巡查，及时消除作业过程中存在的安全隐患，进行全面的安全生产自查自纠。

2、山东舜达基业建筑工程有限公司要按照国家有关法规要求，切实对吊装过程中存在的安全隐患进行认真的分析，并进行危险源辨识，只有在采取安全有效措施、确保安全的情况下，方可开展施工作业。

3、山东舜达基业建筑工程有限公司要依据《中华人民共和国安全生产法》，加强对从业人员的安全培训教育，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，加强现场管理。

4、行业主管部门要按照国家有关法规要求，切实对吊车使用单位存在的违法行为加强监督管理，吸取教训、举一反三，杜绝此类事故的再次发生。

附件1：事故死亡人员名单

附件2：事故调查组名单

槐荫区“5·20”山东舜达基业建筑工程有限公司一般起重伤害事故调查组

2022年7月1日

附件1：

事故死亡人员名单