2021年10月20日10时59分，泰安市泰山区顺意建筑机械租赁站在泰安旅游经济开发区新兴•悦蓝山二期车库维修升降机设备过程中发生一起生产安全责任事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第342号）等法律法规规定和市安委会办公室安排，10月25日岱岳区成立泰安旅游经济开发区新兴•悦蓝山二期车库“10•20”起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急局牵头，区公安分局、区总工会、区住建局、区市场监管局、区消防救援大队派员参加，并邀请区纪委监委、区检察院介入事故调查，邀请泰安旅游经济开发区派员参加，聘请安全专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查看事故现场、查阅相关资料、询问有关当事人和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对相关事故责任单位和责任人的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。

一、事故相关情况

(一)事故涉及单位基本情况

1. 河北仁安消防安全工程有限公司泰安市第一分公司（以下简称仁安消防泰安第一分公司），成立于2011年4月15日，负责人牛延明，统一社会信用代码913709005728862490，注册地址为泰安市泰山区青年路62号，经营范围包括：室内外消防自动报警系统安装、楼宇自动化系统安装、综合布线、管道安装（不含压力管道）、消防设备、消防器材、机电产品（汽车除外）的销售、维修；小区智能化监控系统、楼宇智能化可视和对讲系统、安全技术防范系统的设计、施工、维修；消防工程、建筑智能化工程设计与施工。泰安旅游经济开发区新兴·悦蓝山二期地下车库消防工程总承包单位。

2. 泰安市泰山区顺意建筑机械租赁站（以下简称顺意机械租赁站），成立于2012年9月10日，经营者万某某（个人经营的投资人），类型为个体工商户，统一社会信用代码92370902MA3D4KX519，注册地址为泰山区徐家楼办事处万家庄村，经营范围包括：机械租赁、维修。

（二）项目基本情况

2014年7月28日，新兴•悦蓝山建设方泰安新兴保达置业有限公司与仁安消防泰安第一分公司签订新兴•悦蓝山4#、5#楼及二期地下车库消防工程施工合同。2018年2月15日，该工程经泰安市公安消防支队验收合格，新兴•悦蓝山建设方保留5%的质保金，质保期到2020年2月14日。因地下车库出现漏水现象，质保期延长至2022年2月份。2021年7月14日，仁安消防泰安第一分公司租赁顺意机械租赁站的剪叉式升降工作平台1台对地下车库消防工程进行维修。

（三）设备及有关人员情况

剪叉式升降工作平台，所有人为顺意机械租赁站，产品型号：AS1012，生产日期：2018年8月28日，生产厂家为临工集团济南重机有限公司。

李某，男，52岁，顺意机械租赁站设备维修工，事故中死亡。身份证号：3709111******201X，住址：山东泰安市岱岳区范镇**村。

谢某，男，31岁，顺意机械租赁站司机兼辅助工。身份证号： 37091119******2037，住址：山东省泰安市岱岳区范镇**村***号。

陈某某，男，44岁，仁安消防泰安第一分公司临时聘用人员。身份证号： 37092219******6618，住址：山东省肥城市边家院镇**村***号。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年10月18日，仁安消防泰安第一分公司在对地下车库消防工程进行维修时，陈某某在操作剪叉式升降工作平台时发现设备漏油，随即停止使用并将其挪至车库空地并联系顺意机械租赁站派人维修。10月20日10时50分，顺意机械租赁站维修人员李某、谢某2人至剪叉式升降工作平台停放点开展维修。陈某某发现李某和谢某接近剪叉式升降工作平台后，主动上前对接，告诉李某剪叉式升降工作平台有漏油现象。10时55分谢某将剪叉式升降工作平台开到车库过道中央进行维修。谢某升起剪叉式升降工作平台后，李某将头部伸入升降机的叉架空隙内检查设备，10时59分，折叠叉架突然收缩，造成李某头部被卡住。

（二）事故报告及事故救援处置情况

事故发生后，现场人员陈某某、谢某第一时间拨打了119、120及110电话，并分别联系了各自单位领导。11时30分许，高铁消防站消防救援人员、泰安市立医院医护人员分别到达事故现场，消防救援人员将李某救出，医护人员同步开展施救，经现场检查确认李某已无生命体征。在粥店派出所与岱岳区公安分局民警现场勘测取证后，泰安市立医院将李某运走。14时10分，岱岳区公安分局将事故情况通报泰安旅游经济开发区，泰安旅游经济开发区利用生产安全事故直报系统及时进行了上报。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因

经调查，剪叉式升降工作平台升起后，维修工李某在未使用安全臂进行支撑固定的情况下，将头部伸入升降机叉架空隙内检查维修设备，设备突然收缩导致事故发生，李某违章作业是本次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1.顺意机械租赁站，安全生产主体责任未落实到位，未对剪叉式升降工作平台的操作人员、维修人员进行岗前培训，未对剪叉式升降工作平台进行日常维护保养且无日常维护保养记录，未保证设备维护保养和岗前培训所需的资金。

2.仁安消防泰安第一分公司，安全生产主体责任未落实，未建立租赁设备维修的安全风险分级管控制度，未采取租赁设备维修的安全风险管控措施，未对设备操作人员陈某某进行安全生产教育和培训，对顺意机械租赁站设备维修人员现场安全监护不到位。

3.泰安旅游经济开发区自然资源和规划建设部，落实行业监管责任不到位，对生产经营单位外包工程执行有关法律、法规和国家标准、行业标准的情况进行监督检查不够全面细致。

（三）事故性质

泰安旅游经济开发区新兴·悦蓝山二期地下车库“10•20”起重伤害事故，是一起作业人员违章作业引发的一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定以及处理建议

（一）在事故中死亡建议免于追究责任人员

李某，男，顺意机械租赁站维修工，安全意识淡薄，自我防护意识差，违反剪叉式升降工作平台维修安全技术操作规程，维修升降工作平台时未使用安全臂违章作业，升降工作平台突然收缩导致其死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的企业和个人

1. 万某某，作为顺意机械租赁站的个体投资人，安全生产主体责任未落实到位，未保证对剪叉式升降工作平台进行定期维护保养和操作人员、维修人员岗前培训所需的资金，导致发生生产安全事故，对该起事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第一款之规定，建议由泰安市岱岳区应急管理局给予其19.9万元罚款的行政处罚。

2. 仁安消防泰安第一分公司，安全生产主体责任不落实，安全生产管理缺失，未对临时聘用的消防工程维修人员陈某某进行安全生产教育和培训，未建立租赁设备维修的安全风险分级管控制度，未采取租赁设备维修的安全风险管控措施，对该起事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（三）项、第一百零一条第（四）项之规定，建议由泰安市岱岳区应急管理局分别给予其0.9万元、9.9万元，合并给予其10.8万元罚款的行政处罚。

（三）建议问责单位

泰安旅游经济开发区自然资源和规划建设部。安全监管工作不够严密，对生产经营单位外包工程监督检查不够全面细致，对这起事故负有监管责任。建议旅游经济开发区自然资源和规划建设部向泰安旅游经济开发区管委会作书面检查，泰安旅游经济开发区管委会将相关处理情况上报市安委会办公室。

五、事故防范和整改措施

（一）切实落实企业主体责任，有效落实安全措施。

1、顺意机械租赁站要深刻吸取事故教训，严格执行各项安全生产法律法规，建立健全安全生产责任体系。进一步完善岗位安全管理制度和安全操作规程，加强设备检维修作业现场监督检查，及时发现、制止违章作业行为。要建立健全安全生产规章制度，坚决杜绝“三违”现象，切实防止事故发生。

2、仁安消防泰安第一分公司要深入开展安全风险辨识，制定切实可行的安全风险管控措施，狠抓从业人员安全生产教育和培训，不断强化企业生产过程管理，降低生产过程中的固有安全风险。

（二）全面强化属地行业监管责任，确保安全生产形势稳定。泰安旅游经济开发区管委会要深刻吸取事故教训，落实属地监管责任，统筹好安全与发展的关系，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，督促负有安全生产监督管理职责的部门配齐安全监管力量，推动有关部门严格落实安全生产监管责任，进一步强化辖区内企业安全监管，要突出风险分级管控和隐患排查治理等重点内容，扎实开展外包工程、外来施工人员安全生产专项整治，细致排查和整改各类事故隐患，严厉查处各类安全生产违法违规行为，督促企业安全生产主体责任落实，推动安全生产形势稳定好转。