1前言
　　2002年7月，济钢职业安全健康管理体系建立并运行，接连出现2次工亡事故问题到底出在哪里?到底怎样分析认识所发生的事故，应该做哪些预防工作呢?那种认为OSHMS建立起来，事故就可轻而易举避免的想法，是不切合实际的。本文从管理工效学角度，分析济钢意外事故预防和OSHMS持续改进问题。工效学主要是研究人、机器、环境这三者之间的相互作用，如何适当设计安排求得最佳的工作效果，同时，保证人的安全、健康和舒适。管理工效学是工效学的一个重要分支。它侧重研究与管理工程学有关的工效学问题，从工效学的基本原则出发，以企业现场的作业者为中心，优化人、机、环境三者之间的关系。其目标是使管理系统在达到高效率、高质量的同时，安全可靠，保证人的健康、舒适、减少疲劳。
2意外事故产生的原因
　　事故的原因可以分为人的因素和物的因素。人的因素包括生理原因和心理造成的不舒适。疲劳、不适应，注意力不集中和松懈、麻痹所引发的不安全行为。物的因素包括机器设备、工具等的不安全，设施不善，工作环境不良，设苗布置不合理及防护用品方面的问题。事故发生的原因又可分为直接原因和间接原因。直接原因包括不安全的动作和不安全的工作环境两种因素;间接原因是指直接因素背后的个人心理因素。
　　2.1直接原因
　　(1)不安全动作
　　①违反操作规程;②未能控制速度;③超载、误置;④捆扎不良;⑤工作姿势就位置不妥;⑥在移动设备上工作;⑦操作时不专心;⑧未使用保护装置。
　　(2)不安全的工作环境
　　①设备、工具不完善;②防护、保险、信号等装置缺乏戴有缺陷;③设计有缺陷;④设备布置不合理;⑤防护用品缺乏或有缺陷;⑥光线不足戴工作地点及通道情况不良;⑦劳动组织不合理;⑧没有耿缺乏安全技术规程、制度;⑨安全装置不当;⑩具他工作条件不良。
　　2.2间接因素
　　①作业者的身体状况，主要包括视力、听力和体力等;②作业者的工作经验和年龄;③作业者的个人特质，包括情绪、智力等。
　　通常，一起事故的发生是多种原因依次作用就联合作用的结果。例如，某厂在用自卸汽车运残铁块时，当门型吊车吊着约5吨重的残铁块在距车厢底20cm处时，钢丝绳突然断开，残铁块砸在车箱底后部，车箱撅起，残铁块坠地，由于挂吊工提前爬到车厢内等候解绳，同残铁块一起坠地被残铁块砸死。分析这起事故产生的原因:(1)该挂吊工在残铁块还没有放稳的情况下提前上车，违反操作规程;(2)钢丝绳不符合标准。如果注意这两个方面的问题，这起事故是完全可以避免的。
3易引起事故的动作错误及其预防
　　在生产中，虽然有些动作错误不会产生损害性的事故，如:打字员的打字错误，联系工作时电话拨号错误，还有一些违反操作规程等错误，并不一定会引起损害性事故，但是所有的事故都是以错误开始，这就要求对错误进行分析研究，以发现、减少潜在的危险情况。引起错误的因素常有:
　　(1)工作环境方面
　　工作环境的温度、湿度、照明、噪声、粉尘、振动等物理因素。我们往往忽视这些方面所引起的操作错误，以至损害作业人员的健康戴导致事故的发生。目前，对工作场所的照明，还没有较科学的标准，工作场所照度过高形成眩光戴照度不够的现象较为普遍，影响工作效率且不安全。
　　(2)作业能力方面
　　一个系统对操作者的要求必须在操作者作业能力限度内，否则工作负担过重，会增加错误出现的概率而引起事故。如:某厂急用一批机器备件，在运输时，由于汽车司机长时间疲劳驾驶，发生交通事故。作业者负担过重还表现在许多方面。要求操作者对过多的输入信号应答，做过多的左制器活动，过于迅速地做出反应。所以，在进行紧张作业时，要规定好工作量，工作速度要合适，制定合理的休息制度。
　　(3)设施和信息方面
　　许多错误是在不适当的设施与工作条件下进行维修时发生的。因此，要设计良好的工作场所和工作环境，有完善的工具及辅助设备。设置的安全设施要易于辨认，用视觉显示的视认性的要求设计、制造安全设施。工作场所尽量减少明暗适应。如机床上的专用灯照度较高，周围环境的亮度要大，以减少机床工离开机器时的暗适应时间。安全信号的设计应符合显示器设计的基本原则，尽可能使用两种以上感觉信号。