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赣深铁路青云山隧道瞒报“9·25”装载机翻车事故调查报告

  来源:定南县应急管理局 
评论: 更新日期:2024年01月31日

2018年9月25日,赣深铁路青云山隧道建设施工发生一起装载机翻车致一人死亡瞒报事故,县政府高度重视,依法成立了由县安监局牵头、县公安局、县总工会、县人社局、县高铁办等部门成立的赣深铁路青云山隧道瞒报9?25装载机翻车事故联合调查组(以下简称事故调查组)。对该事故进行了调查,事故调查组坚持“四不放过”的原则,通过调查取证,查阅资料、询问有关当事人,查明了事故发生的经过、原因、直接经济损失等情况,认定了事故的性质和责任,提出了有关责任人和责任单位的处理建议,以及事故防范和整改措施,调查组认定赣深铁路青云山隧道9?25装载机翻车事故是一起瞒报生产安全责任事故,现将事故调查情况报告如下:

一、事故发生单位概况

2017年10月18日,中铁三局集团有限公司中标承建赣深客专(江西段)GSJZQ-1、2、4标站前工程,将施工合同中的青云山隧道工程劳务分包给福建敏辉建筑工程有限公司,劳务分包涵盖了隧道工程从临建工程到竣工验收的所有工序施工内容。双方就此分包工程签订了安全生产协议书,并明确了双方安全生产职责。福建敏辉建筑工程有限公司有相应建筑施工劳务资质。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年8月初,青云山隧道管理人员刘红涛经朋友介绍聘请裴世谋为装载机驾驶操作员。驾驶操作柳工zL50c,装载机相关参数整机工作质量:16500公斤,整车长8米,整车宽2.9米,整车高3.48米,裴世谋未见持有装载机驾驶操作证件。

2018年9月25日4点30分左右,青云山隧道工作人员刘红涛安排装载机驾驶员裴世谋一人驾驶装载机到工地弃渣场平整场地,裴世谋驾驶装载机在去弃渣场的施工便道途中驾驶操作不当造成装载机翻车,装载机驾驶员裴世谋被装载机压在驾驶室里面。此时,刘洪涛听到响声,便起床看是什么事情,走到房门口看到一台装载机翻倒在施工便道上坡的路中间,看到此景,迅速跑到事发地,仔细一看,发现是刚才自己安排的装载机和驾驶员裴世谋发生了事故,刘洪涛看了一下事故现场,并没有发现其他车辆和人员,刘红涛感觉奇怪到底是什么原因造成装载机翻车,此时的刘红涛已顾不得多想,立即向青云山隧道工程负责人陈龙燕报告。之后据事故调查人员对陈龙燕、刘红涛的调查,装载机驾驶员应该是驾驶方向偏离撞到右侧边坡,而且还有被撞坏的痕迹,调查人员到现场查看时,也确有被撞痕迹,因事故单位的瞒报,我们的现场调查取证最佳时机已错失,给查明事故发生经过和原因第一时间的现场已被破坏。

事故救援情况:事故发生后,青云山隧道工程负责人陈龙燕接到刘红涛的事故报告,陈龙燕赶到现场马上组织救援,安排刘红涛去叫一台挖掘机过来,刘红涛立马按陈龙燕吩咐找到挖掘机驾驶员王震开来一台挖掘机将装载机侧翻了一下,发现装载机驾驶员被压在驾驶室里面了,其他救援的工人此时也赶到了事故现场,大家把驾驶室门顶撬开,然后将驾驶员裴世谋从驾驶室抬出。陈龙燕是福建医科大学毕业的大学生,有一定的医学常识,当时就对受伤的裴世谋进行了心肺复苏,抢救之后裴世谋没有一点反应,大家喊他、拍他、叫他也没有一点反应。陈龙燕再进一步摸了他的心跳、脉搏、颈动脉也没有反应,这时陈龙燕便知道裴世谋已完全没有了生命体征。陈龙燕认为已没有需要拨打抢救电话120再进行抢救,之后,他就安排刘红涛和一名司机将死者拉到邻县龙南殡仪馆存放。

三、事故造成的人员伤亡和善后处理情况

事故造成人员伤亡情况:事故造成一人死亡,死者裴世谋,男50岁。

事故善后处理情况:陈龙燕找到死者的手机,翻查到死者家属的电话号码并与受害者家属当日清晨6点10分左右取得联系,将在工地发生的大致情况告诉了家属,并请家属前来协商事故善后赔偿事宜,受害者妻子宋平丽及儿女亲属共5人当日下午5点30分左右赶到龙南殡仪馆看望丈夫遗体。9月26日下午,在家属的要求下刘红涛带受害者家属到事故现场查看,发现事故现场已被清理干净,在事故现场刘红涛给家属讲述了事故情况,之后,双方经过长达27天的事故赔偿商谈未达成协议,主要原因是受害者家属要求的赔偿数额过高,经过一个月的商议依然未达成协议。10月27日,安监局、人社局组织了施工方单位和受害者家属就事故的赔偿相关事宜进行了商谈,并对工伤死亡赔偿政策进行了讲解,经过做双方的思想工作,事故的双方都做出了一定的让步,再经过3天的商谈在10月29日下午双方已达成事故赔偿协议。

四、事故报告情况

2018年10月25日,接市安监局关于要求核查举报事项的函,此函由死者裴世谋妻子宋平丽在省局门户网举报赣深铁路青云山隧道瞒报生产安全事故,我局将市安监局要求立即向县领导报告,县领导根据市安监局要求即刻指示安监局、公安局、高铁办执法工作人员对举报事项进行调查,并要求安监局依法依规、科学严谨、实事求是还原事实,按时间节点上报市安监局,10月29日下午,县安监局将涉嫌事故瞒报调查情况上报市安监局,经县安监局初步认定赣深铁路青云山隧道9·25装载机翻车事故是一起瞒报生产安全事故的违法行为。9月25日,事故发生后,事故发生单位将死者裴世谋遗体送至龙南县殡仪馆,而不送定南县殡仪馆是想和受害者家属私下了结此事,欲想逃脱安全生产法律法规的处罚,既不向政府安全生产管理部门报告,也不向工程劳务发包方报告事故,经事故调查组认定这是一起严重违反生产安全事故报告的行为。

五、事故发生原因和事故性质

事故发生的直接原因:

装载机驾驶员裴世谋因操作驾驶不当装载机右前轮撞到右侧边坡,又因施工便道坡陡,造成装载机撞上之后往上往后反弹,整个装载机四轮朝天,驾驶员裴世谋未能逃脱,不幸被翻成四轮朝天的装载机压在驾驶室内。该装载机驾驶员无证驾驶操作,驾驶员是一个年近50岁左右的人,应该知道无证驾驶的危害性和危险性,这种行为不但会给自己带来危险,而且还会给他人带来危害,这是一种极其危险的驾驶行为,不幸自己驾车把自己压伤致死。

事故发生的间接原因:

1、青云山隧道工程劳务承包单位福建敏辉建筑工程有限公司,安全管理观念极差,落实企业主体责任不到位,装载机驾驶员裴世谋上岗至事故发生一个多月无证驾驶操作,安全管理缺失,给装载机驾驶员,埋下事故隐患,安全教育培训工作只注重形式工作,安全生产管理制度停留在文本中,在实际安全生产管理中没有得到落实,安全生产法律法规意识极其淡薄。

2、三分部作为赣深铁路青云山隧道工程劳务发包方,一工区主要负责人王占东,对履行工程施工过程中的安全管理责任落实很不到位,未对青云山隧道工程的安全生产工作统一协调、管理,在定期进行安全检查中,未发现装载机驾驶员裴世谋无证驾驶两个多月。且安排高辉辉为施工现场安全管理人员,高辉辉今年七月份刚从大学毕业,对安全生产管理业务不熟悉,致使安全生产管理工作的职责得不到落实,安全管理工作失控,造成青云山隧道工程劳务承包方发生生产安全事故隐瞒不报。

事故性质:经事故调查组认定,福建敏辉建筑工程有限公司青云山隧道9·25装载机翻车事故,是一起瞒报生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、福建敏辉建筑工程有限公司青云山隧道装载机驾驶员裴世谋因无证驾驶不当,在事故发生时没有任何车辆人员的影响,自己驾驶装载机撞到右侧边坡造成装载机翻车将自己压伤致死,应承担事故的主要责任,因其在事故中死亡,建议不再追究其责任。

2、福建敏辉建筑工程有限公司安全生产法律法规意识极其淡薄,发生生产安全事故,未如实向当地负有安全生产管理职责的部门报告事故。并将受害者的遗体送至龙南县殡仪馆,欲想与家属私下处理,逃脱法律的惩罚,以上行为违反了《安全生产法》第八十条第二款规定,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条“谎报或者瞒报事故的,对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款”,拟由定南县安监局对其进行行政处罚,相关人员是否涉及到刑事责任建议由公安机关处理。

3、三分部作为青云山隧道工程劳务发包方,对履行工程施工过程中的安全监管责任很不到位,以包代管,对承包单位的安全生产工作统一协调管理工作不到位,对安全生产工作很不重视,安排不称职安全管理人员高辉辉管理安全生产工作,造成安全生产工作失控,未及时发现青云山隧道安全生产事故发生,一工区主要负责人王占东负有安全生产管理主要责任,以上行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项“发生一般事故的,处上一年年收入30%的罚款”,拟由安监局对其进行处罚,建议由县安监局、县高铁办依据相关职能及管理规定对其进行约谈,并调离高辉辉安全管理工作岗位督促其落实监管责任。

4、县高铁办在今后的高铁建设施工安全生产监管工作中,应加强监管力度,联合相关部门严格执法。

七、事故防范和整改措施

1、企业主要负责人对本单位安全生产工作负有全面领导责任,严格履行安全生产法定责任,建立健全自我约束、持续改进的内生机制。企业实行全员安全生产责任制度,落实“党政同责、一岗双责”和“三个必须”原则,法定代表人和实际控制人同为安全生产第一责任人,主要技术负责人负有安全生产技术决策和指挥权,强化企业部门安全生产管理职责。

2、企业应建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,定期开展风险评估和危害辨识。针对高危工艺、设备、物品、场所和岗位,建立风险分级管控制度,制定落实安全操作规程。树立隐患就是事故的观念,建立健全隐患排查治理制度、重大隐患治理情况,向负有安全生产监督管理职责的部门报告,实行自查自改自报闭环管理。开展经常性的应急演练和人员避险自救培训,着力提升现场应急处置能力。

3、企业应当依法设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。企业主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

4、企业安全生产管理机构以及安全生产管理人员,建立企业全过程安全生产和职业健康管理制度,将安全责任分解到岗、到人,及时排查整治安全隐患,做到安全责任、安全管理、安全投入、安全培训和应急救援“五到位”,确保安全生产稳定向好。

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