2018年4月23日11时20分左右,岿美山钨业有限公司360中段南东八穿4号脉交汇处发生一起车辆伤害致1人死亡事故。事故发生后,县政府高度重视,依法成立了由县安监局牵头,县监察委、县公安局、县总工会、县人社局等部门组成的岿美山钨业有限公司“4?23”车辆伤害事故联合调查组(以下简称事故调查组),对该事故进行调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关当事人,查明了事故发生的经过、原因、直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,以及事故防范和整改措施。调查认为,岿美山钨业有限公司“4?23”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。现将调查情况报告如下:

一、事故发生单位概况

岿美山钨业有限公司,于2006年12月25日成立,地处江西省定南县岿美山镇境内,是一家国有控股有限责任公司,注册资本叁佰壹拾万元整,法人代表张建平。企业主要以经营钨矿开采;钨精矿制及品、钨细泥精选、收购、加工、销售为主,现有从业员工400余人。岿美山钨业有限公司隶属江西钨业控股集团有限公司,矿区经两次停产整治验收后保留了19个工区,在省岿美山矿区整治领导小组协调安排下,明确矿区民营投资人带资承包矿区窿口的期限为十三年,2023年承包到期,工区自负盈亏。岿美山钨业有限公司依与民营投资人达成的《框架协议》,与具有注册企业法人、矿山工程施工总承包资质的江西省君宏工程建设有限公司所属的项目部签订了关于各工区所属范围内的采矿、掘进、运输、选矿工程承包合同。2017年5月,经江西省安全生产监督管理局第113次行政许可联席会议审查决定,对岿美山钨业有限公司+728m、+718m等13个中段予以批准许可,其中+360m中段为许可范围之内。

事故发生地360工区,工区负责人为黄群,现有从业人员30余人,6个作业组,该工区主要以平硐开采方式、半机械化浅孔留矿法及手工作业方法回收黑、白钨矿产品及其附属品。

事故发生工组为石英矿作业组。2017年11月8日,360工区负责人黄群与钟家玖签订《江西岿美山钨业有限公司360工区石英矿经营协议》,就360工区标高320m-395m11#脉石英矿开采经营相关事宜达成协议,由乙方自主经营、独立核算、自负盈亏,合同有效期3年。该石英矿作业组现场实际负责人为钟家玖堂弟钟明。

二、事故发生经过和事故救援情况

事故发生经过:2018年4月23日,张治强(死者)7时左右进班,在完成三趟运矿任务后,约于10时30分时,第四趟空车进入窿口。11时20分左右,张治强驾驶拖拉机行驶至360中段南东八穿4号脉交汇处时,以较快的速度避让前方拉矿出窿的拖拉机,造成头部与巷顶碰撞。拉矿出窿的拖拉机司机郭文球驶至张治强所驾拖拉机处时,发现张治强已倒在拖拉机副驾驶位上,满脸是血,头部重伤,不省人事,安全帽已破裂并掉在车斗上,帽衬、下颊带仍戴在头上。郭文球下车并大声呼叫张治强,得到微弱回应后,立即跑到拉矿点进行呼救,得到消息的钟飞和刘文炯赶来帮忙对张治强进行施救,将张治强从拖拉机上抬到巷道干燥的地方,随后钟飞跑到井下座机电话处报告值班室廖志鸿,廖志鸿得知事故发生后,立即拨打120急救电话请求救援,同时将事故报告360工区负责人黄群和石英矿作业组合伙人之一赖明淦。井下的郭文球守护在张治强身旁,刘文炯跑去寻找拖拉机,约10分钟过后,蔡芳明驾驶拖拉机路过,得知情况后迅速掉头,齐心协力将张治强抬上拖拉机后运到窿口外的桥边等待救护车。12时40分左右,定南县人民医院救护车到达,将张治强抬上救护车并进行抢救,经随车医护人员全力施救,12时50分左右,救护车驶至中格检查站至地磅间地段时,张治强已无生命特征,随后张治强遗体被送往定南殡仪馆安置。

事故救援情况:事故发生后郭文球、刘文炯、钟飞等井下工作人员立即组织施救并将事故情况上报值班室廖志鸿。廖志鸿得知事故发生后立即拨打120救援电话,并报告360工区负责人黄群和石英矿作业组合伙人之一赖明淦,120急救中心接到电话后立即赶往现场进行救援。黄群赶往现场后立即将事故报告岿美山钨业有限公司及县公安局,岿美山派出所民警接到报警电话首先赶到事故现场,对事故现场进行了保护、控制,并开展现场勘查取证工作。县安监局于13时30左右接到岿美山钨业有限公司事故报告电话,得知事故信息后,局领导率工作人员火速赶往事故现场,展开对事故的基本情况调查了解,并下达责令限期整改指令书([定]安监责改[09]号),要求岿美山钨业有限公司全部在生产工区立即停产整改,排查各类安全隐患,筛查未参加安全生产责任险从业人员,并组织员工进行安全教育培训,深刻吸取血的教训。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失及善后处理情况

事故造成人员伤亡:事故造成一人死亡,死者张治强,男,44岁,家庭住址:广东省南雄市水口镇泷头村委会围俚村016号。

直接经济损失和善后处理:2018年4月29日,由安监局、公安局治安大队、岿美山派出所、岿美山镇政府、人社局等多个政府部门及岿美山钨业有限公司组织受害者家属(甲方)与赔偿方360工区石英矿作业组(乙方)、360工区(丙方)商谈事故赔偿协议。经多次商谈后,5月2日,三方达成事故赔偿协议,乙方一次性支付甲方丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金、处理丧葬事宜等各项支出等费用共计捌拾贰万元。死者家属对乙、丙方达成谅解,并申请对死者张治强尸体进行火化,尸体已于5月9日火化。

四、事故发生的原因分析和事故性质

事故发生原因

直接原因:

死者张治强安全生产意识淡薄,思想麻痹,个人安全防护观念差,违规操作避让重车。

间接原因:

1.360工区石英矿作业组向360工区承包石英矿开采,对本组作业人员安全管理缺失,存在安全管理漏洞。张治强平时运矿驾驶速度偏快,作业组负责人钟明安全教育跟不上,安全培训不到位,没有建立相应的管理制度。

2.360工区管理责任缺失,以包代管,听之任之,对从业人员安全教育不到位;对安全重视程度不够,隐患排查不到位,治理隐患不彻底,安全投入不足,部分巷道高度不符合安全生产要求。

3.岿美山钨业有限公司落实企业主体责任不到位,与各工区签订承包协议,生产经营层层转包,对360工区把石英矿开采承包给赣州市大余县人钟家玖经营不管不问,生产安全管理缺失。在外包队伍的管理上,岿美山钨业有限公司和江西省君宏工程建设有限公司未按照外包队伍“九统一”要求做好安全管理工作。

事故的性质:经事故调查组研究认定,岿美山钨业有限公司“4?23”车辆伤害事故是一起违章违规操作造成的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议

1.张治强,安全生产意识淡薄,思想麻痹,个人安全防护观念差,违章操作引发此起生产安全事故,应承担事故主要责任,因其在事故中死亡,不再追究其责任。

2.岿美山钨业有限公司落实企业主体责任不到位,安全管理存在漏洞,党总支书记、总经理张建平应向江西钨业控股集团有限公司作出深刻检查;副总经理蔡小平、总经理助理邵海清应向岿美山钨业有限公司作出深刻检讨,并依据《江西钨业控股集团有限公司安全生产奖惩管理办法》对以上三人进行考核扣款。依据《安全生产法》第一百零九条第一项:“发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定,拟由定南县安监局对岿美山钨业有限公司给予经济处罚

3.360工区管理不到位,依据岿美山钨业有限公司《安全生产、环境保护奖惩制度》规定,应对360工区考核扣款。同时,对负管理责任的360工区长黄群及其他分管安全生产人员进行考核扣款。

4.对本起事故的其他相关责任人,是否构成刑事责任,由司法部门调查认定。

六、事故防范和整改措施

1.增强安全生产红线意识,深刻吸取事故教训,举一反三,在全公司上下迅速开展“反三违”活动,加强对从业人员的安全教育培训,增强安全意识,配齐配强安全管理人员,建立健全相应的安全生产管理责任制度,认真落实领导带班下井制度,杜绝麻痹意识和侥幸心理,始终绷紧安全生产这根弦,将安全生产置于一切工作的首位。

2.认真履行安全生产主体责任,要将安全管理工作摆在更加突出的位置,坚决杜绝以包代管、依文件代替落实。加大安全投入,淘汰落后工艺,严格按照安全生产法律法规的要求,加强对各部门、各场所、各项目的安全检查,增加检查频次。建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,督促生产企业对排查出来的隐患严格按照“措施、责任、资金、时限和预案”五落实的要求,切实抓好整改,确保整改落实到位。行业主管部门和安全监督管理部门要认真履行监管责任,坚决打击违法违规生产行为。

3.加强外包施工队伍的管理,严格按照外包队伍“九统一”要求做好安全管理工作,认真查处违法违规承包经营活动。督促岿美山钨业有限公司和江西省君宏工程建设有限公司认真做好所有从业人员的安全管理工作,做到外包队伍不脱管,不漏管,使各项安全管理工作走上新台阶。