2020年11月24日11时30分许，在厦门港东渡港区海天码头21号桥吊下，厦门象兴码头服务有限公司员工范凤宝（身份证号：）驾驶公司内部编号为7057的集装箱半挂车，违反安全操作规程擅自倒车，将位于车辆后方的本公司员工丁可（身份证号：）碾压致死。

事故发生后，依据《湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知》（厦湖府〔2008〕61号）精神，由区应急管理局局长黄木清任组长，区应急管理局副局长许剑南任副组长，区应急管理局、区总工会、湖里公安分局、象屿安监局等单位人员任组员，成立了“11·24”亡人事故调查组（厦湖应急〔2020〕25号），依法对事故展开调查。

事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，通过勘察事故现场、询问涉案人员、查阅调取资料，已调查终结。现将事故调查情况报告如下：

一、涉事公司、人员及相互关系

（一）涉事公司情况

厦门象兴码头服务有限公司，成立于2006年9月30日，统一社会信用代码：91350200791268264A，法人代表为程友国，现有员工642人，主要从事为港口提供货物装卸及平面运输业务等，营业地址为厦门市海沧区建港路233号201室。

（二）涉事人员情况

1、范凤宝，河南省固始县人，男，33岁，汉族，身份证号：，为厦门象兴码头服务有限公司海天项目部驾驶员，持有机动车B2驾驶证。

2、丁可，河南省博爱县人，男，33岁，回族，身份证号：，生前为厦门象兴码头服务有限公司海天项目部现场指挥手。

（三）涉事公司及个人相互关系

1、范凤宝于2017年7月入职厦门象兴码头服务有限公司，2019年12月11日与公司签订新的劳动合同，合同期限为2020年1月1日起至2021年12月31日止。范凤宝入职前持有机动车B2驾驶证，经过象兴码头服务有限公司培训后合格后，在海天码头港区内从事驾驶集装箱半挂车运输工作。

2、丁可于2018年10月入职厦门象兴码头服务有限公司，2019年10月18日与公司签订劳动合同，合同期限为2019年10月8日起至2021年12月31日止。生前为码头桥吊下方集装箱装卸现场指挥手，主要负责作业现场车辆装卸载指挥引导。

二、事故发生经过和救援情况

(一）事故发生经过

2020年11月24日11时30分许，厦门象兴码头服务有限公司员工范凤宝驾驶公司内部编号为7057的集装箱半挂车进入厦门港东渡港区海天码头21号桥吊下方，展开货物卸载操作。在车载货物吊装接近完成时，范凤宝接到新的装卸运输指令而急于赶工，遂严重违反公司安全操作规程，在桥吊下擅自实施倒车，与此同时现场指挥手丁可按照作业流程行进至半挂车车尾放置反光锥，范凤宝未认真观察场地周边情况，在驾驶车辆违章冒险倒退过程中（经鉴定，倒车时速为11km/h）不慎撞倒车辆后方的丁可并将其当场碾压致死。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员立即拨打120电话，120急救人员到场后确认丁可已死亡。接报后，湖里区政府主要领导高度重视，区应急管理局等相关单位安排人员第一时间赶到现场，维护现场秩序，组织初步调查和善后处理工作。

（三）事故造成的伤亡情况和直接经济损失

事故造成死亡1人，并造成直接经济损失187万元（含事故善后赔偿172万元)。

（四）善后处理情况

事故发生后，厦门市公安局湖里分局刑侦大队于2020年11月24日根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百一十二条之规定，对范凤宝以涉嫌过失致人死亡罪立案侦查并刑拘。厦门象兴码头服务有限公司于2021年2月10日，与死者家属签订了民事调解协议书，目前事故善后工作已完成。

三、事故发生的原因

（一）事故发生的直接原因

当事人范凤宝，驾驶厦门象兴码头服务有限公司集装箱半挂车时，严重违反安全操作规程中“桥吊下不得倒车”的规定，违章冒险倒车撞倒并碾压指挥手丁可致其死亡，是事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

厦门象兴码头服务有限公司安全管理不到位，对重点岗位人员安全把关不严；对员工安全教育培训不完善，员工安全生产意识不强；公司主要负责人和作业现场安全管理人员对重点作业环节跟踪检查不到位，未及时纠正违章操作行为，是事故发生的间接原因。

四、事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起作业过程中安全生产责任不落实、安全监督管理不到位、现场操作人员违反安全操作规程违章冒险作业而造成的一般安全生产责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）范凤宝，违反厦门象兴码头服务有限公司《生产操作流程规范》（2018年版）第二章第2-02条，严重违章操作，对事故发生负有直接责任。其行为已涉嫌构成犯罪，依照有关规定移送司法机关追究其刑事责任。

（二）厦门象兴码头服务有限公司，对安全生产工作把关不严，特别是对车辆驾驶员等重点岗位人员安全管理不到位；日常安全教育培训不完善；对作业现场安全巡查有疏漏，对故事发生负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第三十八条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议区应急管理局对该公司进行行政处罚。

（三）管正华，作为厦门象兴码头服务有限公司副总经理（分管安全），是公司安全生产的第一责任人，工作责任心有欠缺，抓日常安全管理力度不足，组织安全教育培训不深入不细致，导致员工的安全生产意识淡薄、发生违章操作行为，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第（三）、（五）项，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议区应急管理局对其进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）厦门象兴码头服务有限公司要认真落实“四不放过”原则，举一反三，深刻检讨反思事故发生的原因和教训，依托码头及行业主管部门，进一步规范集装箱码头内运输作业规程，细化生产经营各环节安全操作规程，坚持问题导向，安全为上，采取有效措施，着力解决重大安全生产隐患问题，提升公司安全管理水平。

（二）厦门象兴码头服务有限公司要落实企业安全生产主体责任，进一步健全完善生产责任制和安全生产管理制度，要建立健全和严格执行教育培训制度，按照国家有关标准和规定对集装箱卡车驾驶员等危险作业工种开展扎实安全教育培训，提高从业人员自我保护意识和安全应急技能，从严从细从实做好重点岗位人员的岗前教育和资质考核。

（三）厦门象兴码头有限公司要进一步加大安全生产保障力度，做好种类设施设备改造升级，真正采取硬措施硬手段，消除老大难问题，坚决杜绝类似事故发生。

（四）海天码头要更好发挥安全监管作用，对下属合作企业进行一次深入的安全生产体检，并加强对业务末端的安全生产跟踪检查和隐患排查，适时组织安全工作讲评和奖惩。