2020年10月11日11点20分左右，绩溪县华阳镇溪马村古塘大坞陵园在建设公益性公墓过程中发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。接到事故报告后，县应急管理局、县民政局、华阳镇人民政府负责人立即赶到事故现场,了解事故情况，察看事故现场，指导事故善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，绩溪县人民政府成立了由县应急局牵头，县纪委监委、县公安局、县民政局、县市场监管局、县总工会、华阳镇人民政府组成并邀请县检察院参加的华阳镇溪马村古塘大坞陵园“10.11”车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检验鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故单位基本概况

（一）项目基本情况

华阳镇溪马村古塘大坞陵园（以下简称古塘陵园）于2007年3月16日，经绩溪县民政局《关于同意华阳镇调整部分农村集中墓葬区的批复》（民事〔2007〕32号）批准设立的公益性村级集中墓葬区。2008年5月31日经绩溪县华阳镇溪马村两委联席会研究决定，将陵园的建设、使用和管理发包给叶纲，双方签订协议，明确叶纲为项目负责人，负责陵园的建设、施工与运营，承担安全生产工作。由于陵园建设基础设施投入相对较大，古塘陵园交通十分不便，早期主要承担县重点项目建设墓穴搬迁安置和当地村民死亡安葬，运营效益不佳。2019年西环线开通，古塘陵园交通条件大为改善，交通较为便利，效益有所显现，当年双方协商后，叶纲上缴溪马村11.9万元。2020年6月1日，经溪马村两委联席会研究，并与叶纲协商，双方重新签订协议，叶纲延续运营溪马陵园16年，从2020年1月1日至2036年12月31日止，确定叶纲已建好的墓穴出售后每对墓穴暂按1000元，集体土地范围内建好的墓穴出售后每对墓穴暂按1800元交纳给溪马村，每半年结算一次，2020年上半年，叶纲上缴溪马村10万元。经调查，古塘陵园是叶纲与溪马村委会（溪马村股份经济合作社）签订协议明确由叶纲个人经营的公益性村级集中墓葬区。

2018年以来，我县根据《关于印发绩溪县开展殡葬管理专项整治工作实施方案的通知》（绩政办〔2018〕48号）加快村级集中墓葬区建设，该《通知》要求到2019年每个村都有1个以上村级集中墓葬区，对村级集中墓葬区建设实行奖补政策。全县已批准建设村级集中墓葬区83个，已开工建设墓葬区52个，已投入使用墓葬区32个。

（二）相关单位及个人概况

1、叶纲，男，安徽省绩溪县人，古塘陵园承包人，现居住地安徽省绩溪县华阳镇柏枝新村******，身份证号：34253119******0239。******

2、绩溪县华阳镇溪马村民委员会（溪马村股份经济合作社）。古塘陵园发包方。

3、叶俊，男，安徽省绩溪县人，古塘陵园现场管理人员，现居住地安徽省绩溪县华阳镇柏枝新村******，身份证号：34253119******0214。

4、朱小林，男，安徽省绩溪县人，古塘陵园装载机司机，原居住地安徽省绩溪县华阳镇新城景苑******，身份证号：34253119******1217，本事故死者。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2020年10月11日上午，朱小林、胡俭、许跃定等人来到古塘陵园进行坟墓修建工作，胡俭、许跃定等人负责修建坟墓，朱小林负责修建材料的运输工作。11点20分左右，胡俭、许跃定等人准备下班吃午饭，朱小林开着装载机装上一车沙，沿着陵园中间斜坡道自下而上准备将沙石运到顶部第二个平台，本应经过第二个平台时就将沙石卸下，而朱小林却将装载机开到顶部平台掉头后，下到第二个平台卸料，此时胡俭等人都在顶部平台准备下班，看到朱小林开装载机下到第二个平台、准备转向该平台卸料时，装载机后轮翘起，装载机失去平衡，朱小林打开车门准备跳车，装载机就瞬间发生侧翻，朱小林被装载机压着致死。胡俭等人跑来准备救人，发现朱小林正压在车下无法施救，见他严重受伤，无生存可能。

（二）事故救援情况

事故发生后，叶俊听到上面喊叫声后立刻赶到上面，看到朱小林被压在装载机下面没有反应，人力无法施救，立即拨打了120、110等电话，并报告了溪马村委会，同时联系了挖机、吊机，11点30分，溪马村委会相关负责人赶到现场，11点40分左右，120救护车赶到现场，之后绩溪县公安局民警、消防救援大队人员赶到现场，2台挖机也到达现场，通过2台挖机将装载机吊起后将朱小林救出，经120医生现场确认已死亡。接报后，华阳镇人民政府、绩溪县应急局、绩溪县民政局等相关单位负责人第一时间赶赴现场，开展善后及相关处置工作。

事故发生后，溪马村委会和叶纲积极妥善处理善后事宜；华阳镇党委政府主要负责人及有关领导高度重视，积极组织、协调、督促处理善后工作，家属情绪稳定，善后工作良好。

事故造成的直接经济损失98万元。

三、事故现场勘察情况

古塘陵园位于华阳镇溪马村古塘，事故发生于该陵园中间斜坡道上。该陵园靠山分台阶建设公墓，中间斜坡道宽约6.6米、长约55米、坡度约39度，斜坡道延伸到顶部平台，从斜坡道顶部平台至第二个平台（事故地点）距离约20米，装载机翻转约10米。

事故装载机情况：型号为L953型轮胎式装载机，生产厂家为山东临工工程机械有限公司，生产日期为2016年，车况良好。

示意图如下：

四、事故原因

调查组经过认真的调查取证，认为引发事故的原因有以下几个方面：

（一）事故发生的直接原因

死者朱小林安全意识淡薄，违规操作，未按照装载机操作规程要求，违规在坡道上作业，是事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

叶纲，古塘陵园建设、运营承包人，安全生产资金投入不足，对其雇佣人员未开展安全生产教育培训，安全生产管理不到位，安全生产责任制落实不到位，隐患排查治理不到位，各项规章制度不健全。

五、相关监管单位履职情况

溪马村委会（溪马村股份经济合作社），全年召开7次村两委联席会,对古塘陵园检查4次，提醒叶纲做好安全生产工作，溪马村委会（溪马村股份经济合作社）作为陵园发包方和属地管理机构，对陵园建设施工未统一协调、管理，监管不到位，安全检查不细致、不全面。

华阳镇人民政府作为陵园的属地监管单位，2020年以来，先后召开4次镇安委会、1次专题会议研究、部署安全生产工作，做好疫情期间企业、在建工程等复工复产工作，关键时段发文布置安全生产工作。2020年曾派员对溪马村古塘陵园开展安全检查4次。

县民政局作为陵园行政主管部门，2020年召开2次局党组会、4次安全生产工作会议及2次专题会议，并及时发文部署安全生产工作，对全县民政福利机构开展了民政系统安全隐患大排查工作。

六、事故性质

根据调查分析，调查组认定：这起事故是事故直接责任人违规操作，安全意识淡薄；古塘陵园承包人叶纲安全生产资金投入不足，安全生产管理、安全教育培训及隐患排查治理不到位而引发的一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

1、死者朱小林，安全意识淡薄，在开装载机作业过程中，违规操作，导致装载机侧翻，对事故发生负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2、叶纲，古塘陵园承包人，在古塘陵园建设施工中安全生产资金投入不足，导致职工安全生产教育培训不到位，隐患排查不到位，违反了《安全生产法》第九十条：“生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人不依照本法规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件的，责令限期改正，提供必需的资金；逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿。有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处2万元以上20万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，对事故发生负有领导责任。

依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条：“个人经营的投资人未按照《安全生产法》的规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故的，依照下列规定对个人经营的投资人处以罚款：（一）发生一般事故的，处2万元以上5万元以下的罚款”之规定，建议由绩溪县应急管理局依法依规对叶纲予以行政处罚。

3、叶俊，古塘陵园现场管理人员，未认真履行安全生产工作职责，对现场施工人员管理不到位，未及时制止和纠正现场施工人员违规操作行为。其行为违反了《安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，对事故发生负有一定的管理责任。

依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三款“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（三）发现从业人员违章作业不加制止的”之规定，建议由绩溪县应急管理局依法对叶俊予以行政处罚。

4、溪马村委会（溪马村股份经济合作社）作为陵园发包方和属地管理机构，对陵园建设施工未统一协调、管理，监管不到位，安全检查不细致、不全面，其行为违反了《安全生产法》第四十六条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”的规定，对事故负有一定的管理责任。

依据《安全生产法》第一百条第二款“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处5万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1万元以下的罚款；逾期不改正的，责令停产停业整顿”之规定，建议由绩溪县应急管理局依法对溪马村委会（溪马村股份经济合作社）予以行政处罚。

八、事故防范和整改措施

为深刻汲取事故教训，防范同类事故再次发生，调查组提出以下防范和整改措施：

1、叶纲要认真汲取事故教训，加大安全生产资金投入，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，加强安全生产管理，提高安全生产水平，做好本单位作业人员的安全教育培训，切实提高作业人员安全生产意识。要加强施工现场安全管理，认真开展隐患排查治理，严格管控安全风险，及时消除安全隐患。

2、溪马村委会（溪马村股份经济合作社）要加强对古塘陵园的安全监督检查工作，及时发现问题和隐患，督促其做好隐患整改闭环工作，确保陵园建设、经营安全；要进一步加强辖区内生产经营单位安全管理，组织开展全村各类生产经营单位的安全生产大检查，严防事故再次发生。

3、华阳镇人民政府、县民政局要汲取事故教训，加强本辖区和行业领域安全隐患排查治理工作，防止类似事故再次发生。

4、各乡镇、县直各单位要进一步强化安全生产红线意识，增强紧迫感与责任感，切实严格履行“党政同责、一岗双责”规定，加强本辖区、本行业领域的安全生产监管工作，特别要对村级公益性公墓建设进行一次大排查大整治，防止类似事故再次发生。

附件：调查组人员签名