2017年09月19日17时30分许，在东莞市桥头镇东江村宋屋洲一工地发生一起一般车辆伤害事故，造成一人死亡。

接报后，镇有关部门立即组织开展事故处理和善后工作。东莞市桥头交警大队办案民警何国成、肖德明最先到达现场对案件进行调查，2017年9月21日，东莞市桥头交警大队认定该起事故不属于道路交通事故范畴，将此事故案件移交给安监部门进行下一步调查处理。2017年9月25日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，经东莞市人民政府批准，成立由桥头镇人民政府、桥头镇总工会、桥头镇监察室、桥头镇司法分局、桥头镇公安分局、桥头镇住建局、桥头镇交警大队、桥头镇安监分局组成的事故调查组，依法开展事故调查，同时邀请了东莞市第三市区人民检察院、深圳市龙华区人民政府、广州市天河区人民政府参加事故调查工作。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位、人员基本情况

1、惠州东江龙桥投资管理有限公司（以下简称“龙桥公司”），地址：广东省惠州市博罗县罗阳镇上塘村桂园组火烧陂兆桂园商住楼写字楼1201，统一社会信用代码：91441322MA4WB9RY8N,类型：其他有限责任公司，法人代表：郭新兵，注册资本：人民币壹仟万元，成立日期：2017年03月21日，龙桥公司是本起事故的建设单位。

2、广东冠粤路桥有限公司（以下简称“冠粤公司”），地址：广州市天河区天润路461号八层802房，统一社会信用代码：91440000231129768U,类型：其他有限责任公司，法人代表：周继求，注册资本：人民币叁亿零壹佰万元，成立日期：1997年05月27日。冠粤公司是本起事故的总承包单位。

冠粤公司持有3本《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级如下：港口与航道工程施工总承包贰级、公路工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级；公路路基工程专业承包壹级；隧道工程专业承包贰级；水利水电工程施工总承包壹级。冠粤公司持有广东省住房和城乡建设厅审发《安全生产许可证》，编号：粤JZ安许证字〔2017〕011217延。

3、山东恒建工程监理咨询有限公司（以下简称“恒建公司”），地址：山东潍坊经济开发区民主街12345号，统一社会信用代码：913707004938175447,类型：有限责任公司，法人代表：蔡军旺，注册资本：壹仟零捌拾万元整，成立日期：1998年09月17日，恒建公司是本起事故的监理单位。

4、深圳市正轩建筑劳务有限公司（以下简称“正轩公司”），地址：深圳市龙华新区龙华街道维雅德酒店第18层商务18G，统一社会信用代码：9144030059071407XH,类型：有限责任公司，法人代表：蒋道应，注册资本：5000万元人民币，成立日期：2012年02月16日，正轩公司是本起事故的分包单位。

正轩公司持有2本《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级如下：模板作业分包壹级、钢筋作业分包壹级；砌筑作业分包贰级、脚手架搭设作业分包贰级、公路路面工程专业承包壹级；公路路基工程专业承包壹级；混凝土作业分包；模板脚手架专业承包不分等级。正轩公司持有广东省住房和城乡建设厅审发《安全生产许可证》，编号：粤JZ安许证字〔2014〕022007延。

5、徐满常（死者），身份证号码: XXX，男，汉族，1960年8月18日出生，户籍地址：广东省博罗县龙溪镇埔上村委会沙头小组。持C3机动车驾驶证（其驾驶证有效期止：2012-11-22，当前状态：注销），是省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程东江大桥引桥28#墩处施工现场运泥司机。

（二）事故车辆基本情况

甲车所有人：徐满常，车辆名称：变形拖拉机，型号：雁城牌农用车，发动机号：CA056F00120，车架号：20170105，车号：无号牌，事发时该车装满泥，该事故车辆经东莞市广协鉴定评估有限公司检验鉴定、操作鉴定、测量鉴定，该车制动系统、转向系统、灯光系统均符合安全技术要求标准。

甲车在东莞市公正称重站称重单：事发时该车总质量为7870千克，空重2680千克，参照同类型车辆总质量1650千克，核定载质量1000千克，甲车严重超载。

乙车所有人：殷林光（持C1机动车驾驶证，持从业资格证有效期至2021-07-02，档案编号：441300534905），车辆名称：变形拖拉机，型号：富运牌大中型拖拉机，发动机号：WB910133，车架号：FY-1504010，车号：无号牌。事发时该车空载，该事故车辆经东莞市广协鉴定评估有限公司检验鉴定、操作鉴定、测量鉴定，该车制动系统、转向系统、灯光系统均符合安全技术要求标准。

（三）事发时现场情况

1、天气情况。晴天，视线良好，能见度良好。

2、道路情况。现场位于东莞市桥头镇东江村宋屋洲路段，道路为南北走向，南往东江方向，北往龙溪方向，砂石路面，干燥，白天。

（四）工程基本情况

该工程项目为“省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程”（以下简称“本项目”），本项目经惠州市人民政府十一届148次【2016】21号市政府常务会议决定采用PPT模式建设，博罗县人民政府作为本项目的采购主体通过公开招标方式选定广东冠粤路桥有限公司（具有桥梁工程专业承包壹级资质）为本项目的中标社会资本方，双方于2017年2月28日在博罗县共同签署了《省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程PPT项目合同》（以下简称“PPT项目合同”）。冠粤公司按照PPT项目合同的约定，与政府指定出资主体惠州东江交通投资有限公司在博罗县境内合资设立惠州东江龙桥投资管理有限公司，负责实施投资、建设、运营、维护、移交本项目。2017年5月9日，发包方惠州市东江龙桥投资管理有限公司和承包方广东冠粤路桥有限公司签订了《省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程施工合同》，监理单位为恒建公司。工程路线全长为1.894公里，按施工图设计预算暂定人民币421396662.00元，工期为1825日历天。  

冠粤公司鉴于省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程需要，冠粤公司与正轩公司签订了《广东冠粤路桥有限公司项目临时建设施工合同》，正轩公司负责省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程桥头侧和龙溪侧的施工便道、桩基施工平台等临时建设施工，合同的暂定含税总价为人民币4395483元。

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2017年9月19日17时30分许，徐满常驾驶一辆无号牌方向式农用拖拉机（车头朝东江方向）装满黄泥停靠在东江大桥引桥28＃墩处路段的一处斜坡（经现场测量，纵坡坡度为6.5%，斜度为3.8度）上，当发现自己车辆向前滑动时，冒险上车，被自己的车拖着向前滑行，碰撞上停在其前方路边的一辆无号牌方向式农用拖拉机（该车空载、车头朝龙溪方向；车辆所有人：殷林光；驾驶人：殷林光），导致徐满常被夹在2台农用拖拉机中间，造成徐满常头颅外伤，经龙溪医院医护人员抢救无效死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，徐满常女婿殷德仲到达现场马上拨打110、120、119，附近泥场的蔡老板叫了一台钩机将殷林光的拖拉机拉开，殷德仲和周围其他人将徐满常抬出来，然后殷德仲电话通知徐满常儿子徐钿稳，约15分钟后，徐钿稳开车到达现场，殷德仲和徐钿稳将徐满常抬上徐钿稳的车送往医院，在龙桥上遇见龙溪医院救护车，随后经龙溪医院的医护人员现场抢救无效死亡。

桥头交警大队接报后及时向上级报告事故情况。并迅速安排工作人员赶赴事故现场，有序地开展事故应急救援工作，并妥善保护相关证据，为后续事故调查奠定基础。

事故发生后，冠粤公司立即启动应急预案，当天成立由项目经理陈仲耀任组长的应急小组，及时展开事故的应急处置以及对死者家属的安抚工作。

（三）应急处置评估意见

经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

（四）事故善后处理

事故发生后，桥头镇政府、龙溪镇政府高度重视事故善后处理工作，冠粤公司积极配合相关部门，做好死者徐满常相关善后处理工作，并做好与死者徐满常家属的赔偿协商，目前冠粤公司和死者家属已签订协议书，补偿108万元（大写：壹佰零捌万元）。

三、事故造成的人员伤亡情况

（一）人员伤亡情况

事故造成一人死亡。死者：徐满常，身份证号码: XXX，男，汉族，1960年8月18日出生，户籍地址：广东省博罗县龙溪镇埔上村委会沙头小组。

（二）直接经济损失

直接经济损失108万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

2017年9月19日17时30分许，徐满常驾驶一台无号牌方向式农用拖拉机满载黄泥，事发时该车总质量为7870千克，空重2680千克，参照同类型车辆总质量1650千克，核定载质量1000千克，该车严重超载停靠在东江大桥引桥28＃墩处路段的一处斜坡（经现场测量，纵坡坡度为6.5%，斜度为3.8度）上，当徐满常发现自己车辆向前滑动时，安全意识淡薄，冒险上车，被自己的车拖着向前滑行，碰撞上停在其前面路边的一辆无号牌方向式农用拖拉机，导致徐满常被夹在2台农用拖拉机中间，造成徐满常头颅外伤致死，是事故的直接原因。

（二）间接原因

冠粤公司没有对进场作业的运泥司机进行相关安全教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低；施工前未按要求对作业人员进行安全交底，在知道施工现场存在有无牌照非法车辆作业时，没有及时督促整改。

恒建公司内部管理混乱，在相关部门备案的安全环保监理工程师（宋中元）不在施工现场，恒建公司用一名没有专业监理工程师证的专监（叶文星）负责施工现场的安全管理工作；恒建公司在发现施工现场存在有无牌照非法车辆作业时，只是对相关单位进行口头警告，没有采取有力措施加以整改。

正轩公司没有对运泥司机进行安全生产教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低，对进场作业的人员和车辆没有进行审核，在知道进场作业的车辆存在无牌照问题时，没有及时整改。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是从业人员在上班期间，正在从事生产经营活动中发生的一起车辆伤害事故，属一般生产安全责任事故。

五、事故取证情况

（一）事故调查情况

1、现场检查情况。接到事故上报后，事故调查组工作人员对事故现场进行了勘查，经现场勘查确认事故发生地为省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程东江大桥引桥28#墩处。

2、询问情况。经询问冠粤公司项目经理陈仲耀和项目副经理曾繁兴；恒建公司项目总监李维汉和项目专监叶文星；正轩公司施工管理人蔡学年；施工人员陈高良、殷德仲、李太良、殷林光发现：

徐满常驾驶一辆无号牌方向式农用拖拉机（车头朝东江方向）装满黄泥停靠在东江大桥引桥28＃墩处路段的一处斜坡（经现场测量，纵坡坡度为6.5%，斜度为3.8度）上，当发现自己车辆向前滑动时，冒险上车，被自己的车拖着向前滑行，碰撞上停在其前面路边的一辆无号牌方向式农用拖拉机，导致徐满常被夹在2台农用拖拉机中间，造成徐满常头颅外伤，经龙溪医院医护人员抢救无效死亡。

总承包单位冠粤公司没有对进场作业的运泥司机进行相关安全教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低；施工前未按要求对作业人员进行安全交底，在知道施工现场存在有无牌照非法车辆作业时，没有及时督促整改；施工前未按要求对作业人员进行安全交底。

监理单位恒建公司内部管理混乱。使用一名没有专业监理工程师证的专监（叶文星）负责施工现场的安全管理工作；在发现施工现场存在有无牌照非法车辆作业时，只是对相关单位进行口头警告，没有采取有力措施加以整改。

分包单位正轩公司没有对运泥司机进行安全生产教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低，对进场作业的人员和车辆没有进行审核，在知道进场作业的车辆存在无牌照问题时，没有及时整改。

冠粤公司项目部负责人陈仲耀和正轩公司项目负责人蔡学年，在施工过程中没有组织对进场作业的运泥司机进行安全教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低；没有及时督促整改安全隐患。

3、其他取证情况。博罗县龙溪镇卫生院出具的《居民死亡医学证明书》显示，死者徐满常的死亡原因为头颅外伤。广东康怡司法鉴定中心出具的《痕迹司法鉴定意见书》（康怡司鉴中心【2017】痕鉴意字第1982号）鉴定结论：事发时处于由北向东南运动过程中的甲车，其左侧中部与头北尾南处于静止状态的乙车左侧前部发生刮碰后，甲车左侧前部又与乙车左侧后部发生接触、碰撞可以成立。

（二）相关单位、人员履职情况

1、冠粤公司没有对进场作业的运泥司机进行安全教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低；施工前未按要求对作业人员进行安全交底，在知道施工现场存在有无牌照非法车辆作业时，没有及时督促整改。

2、恒建公司内部管理混乱，在相关部门备案的安全环保监理工程师（宋中元）不在施工现场，而是使用一名没有取得专业监理工程师证的专监（叶文星）负责施工现场的安全管理工作；恒建公司安全管理工作不到位，在发现施工现场存在无牌照非法车辆作业时，只是对相关单位进行口头警告，没有采取有力措施加以整改。

3、正轩公司没有对运泥司机进行安全生产教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低，对进场作业的人员和车辆没有进行审核，在知道进场作业的车辆存在无牌照问题时，没有及时整改。

4、死者徐满常在其驾驶证注销的情况下，驾驶一台无号牌方向式农用拖拉机装满黄泥停靠在东江大桥引桥28＃墩处路段的一处斜坡（经现场测量，纵坡坡度为6.5%，斜度为3.8度）上，当发现自己车辆向前滑动时，安全意识淡薄，冒险上车，存在违法违规行为。

5、建设单位惠州东江龙桥投资管理有限公司将工程发包给有《建筑业企业资质证书》的冠粤公司，双方签订了《省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程施工合同》。冠粤公司与正轩公司有签订了《广东冠粤路桥有限公司项目临时建设施工合同》，并签订了《安全生产责任书》。

6、惠州市博罗公路管理局对省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程工地开工前进行了5项安全监管，开工中及时对各参建单位的安全生产工作进行监督，及时传达政府安全生产文件21份，组织相关单位进行安全隐患专项排查6次，事故发生后，博罗公路管理局和项目公司协同施工单位展开对死者家属的安抚工作。

7、冠粤公司主要负责人周继求和正轩公司主要负责人蒋道应有建立、健全本单位安全生产责任制，组织制定本单位安全生产规章制度和安全生产教育和培训计划。综上，主要负责人周继求、蒋道应履职到位。

8、冠粤公司项目部负责人陈仲耀和正轩公司项目负责人蔡学年，在施工过程中没有落实好本公司的安全生产规章制度。没有组织对进场作业的运泥司机进行安全教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低；没有及时督促整改安全隐患。

六、事故责任的认定和对事故责任者处理建议

（一）事故责任认定

1、冠粤公司没有落实好企业安全生产主体责任。没有对进场作业的运泥司机进行安全教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低；施工前未按要求对作业人员进行安全交底；在知道施工现场存在有无牌照非法车辆作业时，没有及时督促整改。冠粤公司与正轩公司有签订了《广东冠粤路桥有限公司项目临时建设施工合同》，并签订了《安全生产责任书》。在施工合同中有注明相关安全生产事项，并约定各自的安全生产管理职责，由冠粤公司对正轩公司进行安全技术交底，对正轩公司人员进行上岗前安全教育和安全学习，明确安全要求，并进行监督检查。冠粤公司对事故的发生负有责任。

2、恒建公司内部管理混乱，在相关部门备案的安全环保监理工程师（宋中元）不在施工现场，恒建公司用一名没有专业监理工程师证的专监（叶文星）负责施工现场的安全管理工作；恒建公司在发现施工现场存在有无牌照非法车辆作业时，只是对相关单位进行口头警告，没有采取有力措施加以整改，恒建公司违反了相关法律规定。

3、正轩公司没有落实好企业安全生产主体责任。没有对运泥司机进行安全生产教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低，对进场作业的人员和车辆没有进行审核，在知道进场作业的车辆存在无牌照问题时，没有及时督促整改，正轩公司对事故的发生负有责任。

4、死者徐满常在其驾驶证已经注销的情况下，驾驶一台无号牌方向式农用拖拉机装满黄泥停靠在东江大桥引桥28＃墩处路段的一处斜坡（经现场测量，纵坡坡度为6.5%，斜度为3.8度）上，当发现自己车辆向前滑动时，冒险上车，存在违法违规行为，死者徐满常对事故的发生负有责任。

5、建设单位惠州东江龙桥投资管理有限公司将工程发包给有《建筑业企业资质证书》的冠粤公司，双方签订了《省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程施工合同》。在施工合同中有注明相关安全生产事项，并约定各自的安全生产管理职责，由施工单位对施工区域进行全面的安全生产监督管理。

6、惠州市博罗公路管理局对省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程工地开工前进行了5项安全监管，开工中及时对各参建单位的安全生产工作进行监督，及时传达政府安全生产文件21份，组织相关单位进行安全隐患专项排查6次，事故发生后，博罗公路管理局和项目公司协同施工单位展开对死者家属的安抚及赔偿工作。综上，博罗公路管理局已落实上级有关工作部署。

7、冠粤公司项目部负责人陈仲耀负责省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程全面管理工作，在施工过程中没有落实好本公司的安全生产规章制度。没有组织对进场作业的运泥司机进行安全教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低；没有及时督促整改安全隐患，冠粤公司项目部负责人陈仲耀对该起事故负有责任。

8、正轩公司项目负责人蔡学年负责本公司在省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程临时建设工程全面管理工作，在施工过程中没有落实好本公司的安全生产规章制度。没有组织对进场作业的运泥司机进行安全教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低；没有及时督促整改安全隐患，正轩公司项目负责人蔡学年对该起事故负有责任。

证据有《现场检查记录》、《现场处理措施决定书》、《询问笔录》、《道路交通事故技术检验鉴定报告》、《广东康怡司法鉴定中心痕迹司法鉴定意见书》和现场照片等。

（二）事故责任单位和责任人的处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据事故调查情况，建议对这起事故的责任人作如下处理：

1、冠粤公司没有落实好企业安全生产主体责任。没有对进场作业的运泥司机进行安全教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低；施工前未按要求对作业人员进行安全交底；在知道施工现场存在有无牌照非法车辆作业时，没有及时督促整改，冠粤公司对事故的发生负有责任。冠粤公司违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由安全生产监督部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。

2、恒建公司内部管理混乱，在相关部门备案的安全环保监理工程师（宋中元）不在施工现场，恒建公司用一名没有专业监理工程师证的专监（叶文星）负责施工现场的安全管理工作；恒建公司安全管理工作不到位，在发现施工现场存在有无牌照非法车辆作业时，只是对相关单位进行口头警告，没有采取有力措施加以整改，恒建公司以上行为违反了相关法律规定建议由惠州市公路行政主管部门依据相关法律法规进行处理。

3、正轩公司没有落实好企业安全生产主体责任。没有对运泥司机进行安全生产教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低，对进场作业的人员和车辆没有进行审核，在知道进场作业的车辆存在无牌照问题时，没有及时督促整改。正轩公司对事故的发生负有责任。正轩公司违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由安全生产监督部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。

4、死者徐满常在其驾驶证已经注销的情况下，驾驶一台无号牌方向式农用拖拉机装满黄泥停靠在东江大桥引桥28＃墩处路段的一处斜坡（经现场测量，纵坡坡度为6.5%，斜度为3.8度）上，当发现自己车辆向前滑动时，安全意识淡薄，冒险上车，存在违法违规行为，死者徐满常对事故的发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其事故责任。

5、冠粤公司项目部负责人陈仲耀负责省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程全面工作，在施工过程中没有落实好本公司的安全生产规章制度。没有组织对进场作业的运泥司机进行安全教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低；没有及时督促整改安全隐患，冠粤公司项目部负责人陈仲耀对该起事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，建议由冠粤公司根据公司安全生产责任制和安全生产管理制度的规定进行处罚。

6、正轩公司项目负责人蔡学年负责本公司在省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程临时建设工程全面管理工作，在施工过程中没有落实好本公司的安全生产规章制度。没有组织对进场作业的运泥司机进行安全教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低；没有及时督促整改安全隐患，正轩公司项目负责人蔡学年对该起事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，建议由正轩公司根据公司安全生产责任制和安全生产管理制度的规定进行处罚。

7、本次事故涉及到其他法律责任，如民事主体间是否存在侵权责任等，建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

（一）     切实提高施工现场安全防护水平。冠粤公司、正轩公司施工前必须对施工现场进行全面检查，当发现有缺陷和隐患时，必须及时解决，有重大安全隐患的必须停止作业。

（二）     认真落实安全生产责任制。冠粤公司、正轩公司要强化企业安全生产管理，进一步落实安全生产主体责任，落实安全生产教育和培训制度，严格执行“三级”安全教育，未经安全培训考核合格的从业人员不得上岗作业。落实从业人员岗位职责、安全生产责任制，确保施工员、特种作业人员等持证上岗。发现施工过程中违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，要及时制止并督促改正。恒建公司要强化内部管理，要确实使用有资质的人员在施工现场进行监理工作。在监理人员发现有安全隐患时，必须采取有力措施进行整改，防止事故的发生。

（三）     监管部门要进一步加大巡查执法力度。惠州市博罗公路管理局要认真履行行业监管职责，严格开展安全生产大检查，进一步抓好各类施工项目安全专项治理，强化施工现场安全管理，严格落实安全防护措施。加强对在建工程深基坑、高大模板、建筑起重机械设备等施工部位和环节的巡查、检查力度，加强事故隐患排查整改力度，进一步消除生产安全事故隐患，防止类似事故发生。