2013年5月13日15时许，浙江良和交通建设有限公司50省道莲都段公路改建工程第一合同段项目部在岚山头隧道作业时，发生一起车辆伤害事故，造成一名施工人员重伤，经抢救无效死亡的事故。莲都区安监局接到事故报告后，立即组织人员赶赴现场进行调查核实，并向莲都区政府及上级有关部门作了报告。受区政府委托，区安监局代表区政府牵头组织区监察局、区公安分局、区总工会、区政府法制办、碧湖镇人民政府依法成立事故调查组，事故调查组并邀请市交通运输局（该项目属于市级部门监管）、区检察院派员参加了事故调查工作。经现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

        一、事故发生单位概况

        浙江良和交通建设有限公司位于浙江省象山县爵溪街道峰台路8号，1995年11月注册成立，安全生产许可证号：（浙）JZ安许证字[2005]120046-10/9，营业执照注册号：330225000008799，法定代表人王良明，总经理鲁永江，公司注册资本20377万元，正式员工300余人，经营范围：公路工程、海港工程、桥梁工程、隧道工程、市政工程、工程附属设施建设、房屋建筑；公路绿化、公路养护；工程试验检测；矿山采掘施工、矿山井巷工程、矿山采剥工程、矿山边坡治理、探矿工程；D级及以下大爆破工程施工、C级及以下复杂环境深孔爆破工程施工、拆除爆破工程施工。

浙江良和交通建设有限公司通过招投标方式承包了50省道莲都段公路改建工程第一合同段的项目施工，并于2011年2月18日与业主单位50省道莲都段公路改建工程指挥部签订《合同协议书》（50省道莲都段公路改建工程总长27.3㎞，共分4个标段，其中第一合同段由K124+735至K132+000，长7.245㎞，公路等级为一级/二级，设计时速为80Km/h，主要工作内容为路基、桥涵、隧道、交叉等工程，二级公路长4.955km，一级公路长2.310km，另有碧湖连接线K0+000～K1+108二级公路长1.108km。其中隧道324m/1座即岚山头隧道、中小桥107m/4座、涵洞936.6m/50道，合同价人民币5744万元）。

浙江良和交通建设有限公司为50省道莲都段公路改建工程第一合同段组建了项目部代表公司进行施工。项目部分为路基、桥梁、隧道3个工区，每个工区又分为若干班组，共有管理及技术人员约20人，一线工人流动性较大，一般保持在100余人，项目经理黄金山、技术负责人陈良飞、安全负责人陈可木。该项目2011年3月1日正式开工建设，项目监理单位为浙江公路水运工程监理有限公司。

        二、事故发生经过和事故救援情况

        2013年5月13日14时许，50省道莲都段公路改建工程第一合同段岚山头隧道（隧道呈南北走向，南往松阳方向，北往丽水方向，分为左线和右线，宽10.4米，左线长325米，右线长323米）左线松阳方向出口处进行了爆破，爆破产生的渣石需清理。根据项目部工作安排，驾驶员叶君满需驾驶货车在左线松阳方向出口处装上渣石，之后通过隧道右线将渣石运到隧道右线丽水方向出口处路基边倾倒。14时30分许，货车装上渣石后，叶君满开始驾驶号牌为赣H16005的重型自卸货车从隧道左线通过隧道右线倾倒渣石。

与此同时，隧道右线内多名工人正在二衬施工。二衬施工场地附近，混凝土搅拌运输车（俗称罐车）正通过混凝土输送泵放料，当时李华山开的大罐车在隧道左侧放料，小罐车司机陶根金就将小罐车开到隧道右侧离大罐车20余米的距离等候。在等候期间，按罐车操作规程要求，小罐车搅拌筒需缓慢旋转，车辆仍属于作业状态，陶根金本人没有在车上等候，而是下车走动，往二衬施工方向走去看施工情况，看完之后折回。15时许，叶君满已倾倒了两次渣石，空车从隧道右线丽水方向返回，经过混凝土输送泵时，因混凝土输送泵和大罐车在其右边作业，叶君满就把方向盘往左打，货车左侧碾压陶根金。叶君满因隧道内施工常有碎石、木头等杂物，以为没有撞到人，继续驾驶货车往隧道左线松阳方向出口处准备装运渣石。

        货车经过后，正在水泥罐车旁边放料的工人胡振寿发现陶根金趴在地上一动不动，立即停止放料，并跟大罐车司机李华山、混凝土输送泵操作工苏继峰说有人被撞的事，3人赶紧跑到隧道口叫人，多名工友赶到事故现场。项目部隧道工区负责人周洪彬接报后，立即电话联系项目部安全负责人陈可木，陈可木又联系项目经理黄金山、技术负责人陈良飞等人。15时15分许，陈可木、陈良飞、黄金山等人先后赶到事故现场，看到陶根金趴在地上，头脑有点变形，流了很多血，陈良飞、陈可木等人将陶根金抬上周洪彬的车送至位于碧湖镇的莲都区人民医院进行抢救。陶根金被送往医院后，经抢救无效于2013年5月13日15时40分左右死亡，医生诊断死亡原因是车祸。

        三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

        50省道莲都段公路改建工程第一合同段“5.13”一般车辆伤害事故造成一人死亡。死者：陶根金，男，汉族，59岁、身份证号332527195401140417，家庭住址：浙江省遂昌县大柘镇前山村18-1号。

        50省道莲都段公路改建工程第一合同段“5.13”一般车辆伤害事故直接经济损失75万元（不包括事故罚款费用）。

        四、事故发生的原因和事故性质

        （一）直接原因

        1、叶君满安全意识淡薄，驾驶重型自卸货车在隧道内行车未随时注意情况以确保安全行驶，未按照交通规则规范驾驶、安全驾驶。

        2、陶根金安全意识不强，明知正在施工作业的隧道属于危险场所，在车辆等待过程中，混凝土搅拌车仍在作业情况下还下车随意走动。

        3、隧道内外光线反差强烈，影响货车驾驶员视线，同时隧道存在交叉作业现象，场内较为杂乱，混凝土输送泵等机器噪音响亮，导致隧道内行走人员听不到车辆行驶声音。

        （二）间接原因

        1、50省道莲都段公路改建工程第一合同段项目部现场管理人员责任心不强，未切实履行安全生产管理职责，未督促工人有效落实安全生产规章制度，对施工现场监督检查和监管不力，在隧道内组织施工时未能及时排查安全隐患，未能及时发现和制止驾驶员冒险作业的问题。

        2、浙江良和交通建设有限公司未切实履行安全生产管理职责，对从业人员的安全生产教育和培训不到位，没有保证从业人员具备必要的安全生产知识，公司未严格管理，对50省道莲都段公路改建工程第一合同段项目部监管不力，未督促项目部采取有效的安全防范措施。

        3、浙江良和交通建设有限公司主要负责人鲁永江应对本单位的安全生产工作全面负责，其未有效履行安全生产管理职责，对本公司所属工程项目安全生产工作督促、检查不到位。

        事故性质：根据对事故发生的原因分析，调查组认为本起事故为一起一般生产安全责任事故。

        五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

        1、货车驾驶员叶君满安全意识淡薄，驾驶重型自卸货车在隧道内行车未随时注意情况以确保安全行驶，未按照交通规则规范驾驶、安全驾驶。其行为直接导致了陶根金的死亡，对事故的发生负直接责任，建议安全生产监督管理部门根据相关的法律法规给予行政处罚。

        2、陶根金安全意识不强，明知正在施工作业的隧道属于危险场所，在车辆等待过程中，混凝土搅拌车仍在作业情况下还下车随意走动。对事故的发生负一定责任，鉴于本人在此起事故中已死亡，建议不予追究相关责任。

        3、50省道莲都段公路改建工程第一合同段项目部现场管理人员责任心不强，未切实履行安全生产管理职责，未督促工人有效落实安全生产规章制度，对施工现场监督检查和监管不力，在隧道内组织施工时未能及时排查安全隐患，未能及时发现和制止驾驶员冒险作业的问题。对本起事故的发生负有一定责任，建议根据公司规定对项目经理黄金山和安全负责人陈可木进行处理。

        4、浙江良和交通建设有限公司主要负责人鲁永江应对本单位的安全生产工作全面负责，其未切实依法履行安全生产管理职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位。对此起事故的发生负有领导责任，建议安全生产监督管理部门根据相关的法律法规给予行政处罚。

        5、浙江良和交通建设有限公司未切实履行安全生产管理职责，对从业人员的安全生产教育和培训不到位，没有保证从业人员具备必要的安全生产知识，公司未严格管理，对50省道莲都段公路改建工程第一合同段项目部监管不力，未督促项目部采取有效的安全防范措施。对本起事故的发生负有一定责任，建议安全生产监督管理部门根据相关的法律法规给予该公司行政处罚。

        六、事故防范和整改措施

        1、浙江良和交通建设有限公司及其主要负责人要认真吸取事故教训，切实履行安全生产管理职责，针对该起事故中暴露出来的各种问题，深刻反思，要加大对公司各项目部的检查力度，对公司承揽的项目工程进行一次全面的安全生产隐患排查，督促各项目部采取有效的安全防范措施，消除安全隐患。要加强对职工的安全教育培训工作，强化人员安全意识。及时落实事故调查报告提出的处理建议，并将整改情况书面报告莲都区安监部门及行业主管部门。

        2、行业主管部门要分析监管薄弱环节和存在的问题，强化工作措施，狠抓隐患排查和治理，确保行业整体安全。