2013年12月25日，接群众举报：金温扩能改造工程龙尖山隧道发生一起伤亡事故，施工单位未及时向政府有关部门报告。接报后，莲都区安监局立即组织人员赶赴现场进行调查核实，并向莲都区政府及上级有关部门作了报告。受区政府委托，区安监局牵头组织区监察局、区公安分局、区总工会、区铁路指挥部、岩泉街道办事处组成事故调查组，并邀请区检察院派员参加事故调查，同时聘请区安全生产专家对事故真相进行了调查。经查，2013年12月24日9时35分许，温州兴安矿山建设有限公司在金温扩能改造工程龙尖山隧道施工的工人在隧道内乘坐农用车时，发生一起车辆伤害事故，导致五人受伤，其中一人送医院抢救无效于2013年12月27日12时10分许死亡。事发后，该项目施工单位没有按规定及时向有关部门报告。调查组通过现场勘察和询问相关人员等调查取证工作，已查明情况，现提出如下调查报告。

        温州兴安矿山建设有限公司（以下简称“兴安公司”）位于苍南县灵溪镇苍南大道1单元402室，2005年12月注册成立，安全生产许可证号：（浙）FM安许证字[2012]CJ050，建筑业企业资质证书号：A2074033032708，营业执照注册号：330327000021547，法定代表人卢兴勃，总经理林起帆（具体负责公司日常经营管理，包括安全生产），公司注册资本6008万元，员工1700多人，经营范围：矿山、隧道、建筑、大型土石方工程施工等，公司有取得矿山工程施工总承包贰级、隧道工程专业承包贰级、土石方工程专业承包叁级等资质。

        金温扩能改造工程龙尖山隧道进口位于莲都区岩泉街道下老鼠梯村，出口位于秋塘村，隧道曲线半径9000m，坡度6‰，线间距4.6m，全长4445.3m，由中铁二十二局集团第三工程有限公司承建。2010年11月10日，兴安公司与中铁二十二局集团第三工程有限公司金温扩改工程第三项目部（以下简称“项目部”）签订《劳务作业协议》，承包该隧道的开挖、衬砌施工，协议约定期限为2010年11月1日至隧道工程施工结束，合同价1966万元人民币。工程2011年3月正式开工，计划于2014年底完工,该工程所有一线工人皆为兴安公司组聘，截止事故发生之日，隧道出口尚未打通，兴安公司派遣到该工程的劳务作业人员为96人。

        二、事故发生经过和事故救援、迟报情况

        （一）事故发生经过

        2014年12月24日早上，数个班组在龙尖山隧道内施工作业，9时许，隧道进行了爆破，隧道内尘土飞扬，光线昏暗，开挖班组工人陆续离开隧道，9时30分许，该班组周开润、李日川两人留在现场查看完爆破后的情况也准备离开现场。此时，根据项目部工作安排，刘辉（驾驶证号：411381198306164517，准驾车型B2）驾驶一辆江淮牌四轮农用自卸车（以下简称“农用车”）装载一车砂石料运到隧道内交给相关班组施工使用，倾倒完砂石料后，刘辉驾驶农用车离开隧道，周开润、李日川拦下农用车要求搭乘农用车离开隧道，刘辉停车让两人爬上农用车的车厢里。车辆刚行驶一小段路程，二衬班组普多衣龙、何刚、陈相甫等三人完成当天早上的二衬施工任务后，也准备离开隧道，普多衣龙等三人看到刘辉驾车经过，也将农用车拦下，要求搭车离开隧道，刘辉又允许普多衣龙等人爬到车厢里。五人爬上农用车后，陈相甫直接坐在车厢地板上，李日川、何刚站着并手扶车厢前部栏杆，普多衣龙、周开润站着并手扶车厢左侧挡板（挡板高度约1米）。

        9时35分许，刘辉驾驶农用车在隧道内靠中间线位置行驶约2千米后，在离隧道进口约500米的DK88+020处，右后车轮钢圈及轮胎受到垫在路面中间的钢板强力冲击，引起该车轮钢圈及轮胎损坏、后桥向后位移60㎝、传动轴脱落，方向突然向右跑偏，并在滑行10余米后突然紧急停车，造成车厢里五人不同程度受伤，其中：陈相甫、李日川身体被磕碰了一下，受轻伤；何刚肋骨撞上车厢钢板，受轻伤；普多衣龙和周开润直接从车厢上摔到地面，普多衣龙伤势严重，仰躺在地面，后脑部位出血，周开润则受轻伤并在旁人搀扶下离开隧道。

        （二）事故救援情况

        事故发生后，刘辉立即打电话给兴安公司管理人员张加镇，向其报告了事故情况，正在丽水城里办事的张加镇立即拨打了120急救电话，受轻微伤的李日川跑到隧道口叫人，9时40分许，多名项目部管理人员和工友赶到事故现场，10时许，救护车到达现场并将普多衣龙送到市中心医院抢救，其余伤者乘坐项目部安排的车辆前往医院医治。

        （三）善后处理及迟报情况

        事故发生当天11时许，张加镇与兴安公司在龙尖山隧道的项目现场负责人叶宗冉取得联系，并向其汇报了事故情况。12时许，叶宗冉向公司总经理林起帆汇报了事故情况。14时许，叶宗冉代表公司从温州赶到丽水处理此事，叶宗冉与项目部经理刘茂权等人忙于伤者治疗、安抚家属等事，没有及时向安监等政府有关部门报告。直至12月25日12时，区安监局接到群众举报后赶赴现场进行调查核实时，兴安公司和项目部才向安监部门报告事故情况。区安监局执法人员当场要求兴安公司和项目部做好受伤人员的治疗、保护好事故现场，并要求若有事故人员医治无效死亡等新情况发生时，要第一时间向区安监局报告。

        其余伤者经过医院诊治皆无大碍。普多衣龙经抢救无效于2013年12月27日12时10分许死亡，医生诊断死亡原因重型颅脑损伤。普多衣龙死亡当天，征得死者家属同意，兴安公司工作人员联系殡仪馆将尸体火化，并于12月28日与死者家属正式签订赔偿协议。但是普多衣龙死亡及被火化的情况，兴安公司未及时报告，迟至12月31日上午才向区安监局报告。

        （一）事故伤亡情况

        金温扩能改造工程龙尖山隧道“12.24”车辆伤害事故造成一人死亡,四人受轻伤。

        1、死者：普多衣龙，男，哈尼族，37岁、公民身份号码532531197612011632，家庭住址：云南省红河哈尼族彝族自治州绿春县三猛乡腊姑村委会红土寨村民小组。

        2、受轻伤人员：何刚、陈相甫、李日川、周开润。

        （二）直接经济损失

        金温扩能改造工程龙尖山隧道“12.24”车辆伤害事故直接经济损失60万元（不包括事故罚款费用）。

        四、事故发生的原因和事故性质

        （一）直接原因

        1、驾驶员刘辉和工人普多衣龙等安全意识淡薄，明知农用车车厢不可以搭乘人员还违规搭乘，属严重违法行为。

        2、农用车无牌无照、未按时年检，车况不佳，维护保养不到位，存在严重安全隐患，农用车行驶时右后车轮钢圈及轮胎受到垫在路面中间的钢板强力冲击，引起该车轮钢圈及轮胎损坏、车辆向右跑偏、后桥向后位移60㎝、传动轴脱落，造成车箱上的工人摔落。

        （二）间接原因

        1、兴安公司未切实履行安全生产管理职责，对施工现场缺乏有效管理，对从业人员的安全生产教育和培训不到位，没有保证从业人员具备必要的安全生产知识，未按照规定对农用车进行维保和检验，致使农用车存在缺陷。

        2、兴安公司主要负责人林起帆应对本单位的安全生产工作全面负责，其未有效履行安全生产管理职责，未对该工程的安全生产工作进行检查。事故发生后，未及时报告，擅自处置事故。

        3、项目部管理人员责任心不强，对现场安全管理不到位，在隧道内组织施工时未能及时排查安全隐患，致使工人多次违规搭乘农用车。事故发生后，未及时督促兴安公司向政府有关部门报告。

        （三）事故性质

        根据对事故发生的原因分析，调查组认为本起事故为迟报性质的一般生产安全责任事故。

        五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

        1、农用车驾驶员刘辉安全意识淡薄，明知农用车车厢不可以搭乘人员还允许工人违规搭乘，在隧道内行车未随时注意路面状况，其行为直接导致了普多衣龙的死亡，对事故的发生负直接责任。建议安全生产监督管理部门根据相关的法律法规给予行政处罚。

        2、普多衣龙等工人安全意识淡薄，明知农用车车厢不可以搭乘人员还主动拦车并违规搭乘，对事故的发生负一定责任。鉴于普多衣龙在此起事故中已死亡，建议不予追究相关责任；建议兴安公司根据本单位的相关管理制度对何刚、陈相甫、李日川、周开润等违规搭乘人员给予处理。

        3、兴安公司未切实履行安全生产管理职责，施工现场缺乏有效管理，对从业人员的安全生产教育和培训不到位，没有保证从业人员具备必要的安全生产知识，未按照规定对农用车进行维护、保养和检验，致使农用车存在缺陷。对事故发生负有重要责任，建议安全生产监督管理部门根据相关的法律法规给予行政处罚。

        4、兴安公司主要负责人林起帆应对本单位的安全生产工作全面负责，其未有效履行安全生产管理职责，未对该工程项目安全生产工作进行检查。对事故的发生负有重要领导责任，建议安全生产监督管理部门根据相关的法律法规给予行政处罚。

        5、兴安公司主要负责人林起帆在事故发生后，未及时报告，擅自处置事故，对该起事故的迟报负有重要责任，建议安全生产监督管理部门根据相关的法律法规给予行政处罚。

        6、项目部管理人员责任心不强，对现场安全管理不到位，在隧道内组织施工时未能及时排查安全隐患，致使工人多次违规搭乘农用车。事故发生后，未及时督促兴安公司向政府有关部门报告。对该起事故的发生和迟报负有一定责任，建议根据本单位的相关制度对相关责任人员给予处理。

        1、兴安公司要全面分析公司安全生产方面存在的薄弱环节，排查安全隐患，加强现场管理，完善台账记录，加强对员工的安全教育培训，提高员工安全生产意识，加强对公司使用的工具设备的检查，及时修理或更换不合格生产工具，避免生产安全事故再次发生，要及时落实事故调查报告提出的处理建议，并将整改情况书面报告莲都区安监部门及行业主管部门。

        2、兴安公司主要负责人林起帆要针对该起迟报事故中暴露出来的各种问题，深刻反思，举一反三，建立健全本公司安全生产责任制，加强对本公司承揽项目的安全生产工作督促、检查力度，要认真组织学习安全生产法律法规，特别是《生产安全事故报告和调查处理条例》，规范事故报告程序。

        3、项目部要切实履行安全生产管理职责，有效落实安全生产规章制度和操作规程，确保项目部安全管理人员在职在岗，要加强对分包企业及其施工班组的统一协调和管理，加大对施工现场监督检查力度，对无视安全生产、违反安全管理规定的行为要坚决予以纠正和处理，确保生产安全。