一、事故概况

　　2003年11月13日17：05分，车厂调度蒋晗接到行调(016)的命令：车厂加开8202次至西朗，替换正线2728车回厂。17：05分，8202次(3738车)出厂，正线8203次(2728车)17：34分回厂到达车厂12道。因车辆部要求2728车进9道进行镟轮作业，车厂调度安排工程车拉2728车进9道进行作业。17：40分，工程车司机卢仲恒、副司机叶朋青接到调车计划“用工程车G202到12道挂2728车，送到9道解开2728车”。17：45分，车厂日备班客车司机李建华将12道2728车施加停车制动，切除好车辆所有B09后，关闭1A28端B27.1，降弓，通知工程车司机可以进行连挂作业。17：55分，连接好后，缓解停车制动，通知工程车司机可以看信号动车。18：05分，工程车G202把2728客车推送至9道库内停稳后，客车司机李建华施加2728车的停车制动，将列车主控3S01分断，并把原来自己切除的所有B09恢复正常位置，通知工程车司机可以解钩”。18：15分，司机李建华回到19道。18：15分，司机李建华回到调度室告诉车厂调度：“2728车已施加停车制动”。

　　23：00分，车厂调度员王顺勇、学员陈文锋，接到车辆检修调度的通知“轮镟线9道的2728车准备上试车线调试”(《车辆转轨(试车)计划》附后)，由于600机车已上正线施工，于是车辆调试人员安排牵引车将2728车从9道牵出库门外(1A28端已停在库外的平交道上)，并由大修人员李小魏及检修轮值宁韶安跟车。23：40分，车厂调度做好调试计划后通知客车司机。

　　23：40分，客车司机陆海霞接到调试计划的通知(计划作业单附后)，此时司机询问车厂调度和车辆调试负责人：用什么模式驾驶?车辆调试负责人回答：用URM模式;接着问司机：试车线开80km/h可不可以?司机回答：不行，速度太高。调试负责人又问：70km/h行不行?司机答：不行。调试负责人最后说：那就60km/h吧。然后司机又问车辆调试负责人：调试什么故障，有没有人跟车?车辆调试负责人回答：测试一下紧急制动，有人跟车。23：57分，司机陆海霞带好检查备品到9道检查2728车，并把1A27端2F30自动开关打下，接着检查列车走行部，撤除了两个铁鞋，回司机室合上3S01，开主控钥匙升弓，开客室灯。此时客室里已有两位车辆调试人员在维修车辆。车辆调试人员通知司机不要动车。司机听到后就在司机室内待令。14日0：40分，车辆调试负责人通知司机：司机可以动车了。司机听到后，推主控手柄做制动试验，但列车不能缓解，司机意识到是后端的2F30跳闸所致的，于是通过司机室对讲告诉车辆调试人员复位后端的2F30自动开关，车辆调试人员复位2F30后，告诉司机“行了，可以动车”，司机听到后就动车(车辆移动了0.5米左右)，然后把主控手柄拉回制动位(进行制动试验)，这时车辆调试负责人又通知司机“动车”，司机听到后，把主控手柄推向牵引位，以5km/h的速度运行(因1A28端已停在库外的平交道上，无须一度停车)。0：50分，列车在距离牵16道大约30米左右，司机拉到制动位减速停车，但发现列车无减速现象，司机马上拉到快速制动位，但列车仍没有制动力，立即拍下紧急停车按钮，但是列车还是继续惰行，司机马上用对讲机呼：列车怎么停不了。接着列车撞上了土挡。

　　0：52分车厂调度员接到信号值班员通知2728车在牵16道撞上土挡，调度员马上要求信号值班员封锁牵16道。0：53分，车厂调度通知派班员许锦全按报告程序向上级汇报，车厂调度员于0：56分赶到牵16道现场。0：55分，派班员通知乘务室相关领导，0：57分报告行调， 1：30分通知到周经理，1：32分通知文总，1：35分通知总部安监时，吴广生已经到，并告知安全稽查部经理已到现场。

　　1：30分，现场指挥沈力风通知将牵16道2728车调至10道B段，由派班员许锦全用10道A段1112车去连挂2728车进行救援。1：52分，1112车到达牵16道。1：55分，现场指挥通知“线路、接触网已检查完毕，可以连挂”。1：56分，救援车连挂好。1：59分，救援车动车回车厂。2：15分，到达10道B段停稳。

　　4:40分前，供电、工建、通号抢修人员对各自专业的设备设施再次进行了全面检查，更换了接触网受损吊索，并在车挡前加装木制红色警示牌，并临时交付使用。

　　二、造成损失

　　(一)经济损失。总计损失约39330元。

　　其中：2728车更换扰流板2块、更换M36六角螺栓4支、更换M36自锁螺母4个;合计损失约38830元。

　　简易水泥车挡破损维修200元、更换接触网吊索一根300元;合计约损失500元。

　　(二)2728车在对上述损坏件进行更换、整体检查检测后，在03年11月16日重新投入正常运营。

　　三、原因分析

　　(一)主要原因。2728车在以工程车推送进9道镟床前，由于用工程车牵引列车故需解除2728车气制动，即关闭列车气制动塞门B09;而2728车推到位后又因镟轮期间也需切除气制动，故列车气制动塞门B09到列车镟轮结束调车动车前仍处于关闭状态。

　　车务部客车司机陆海霞,在列车动车前，未严格按《客车司机手册》等规章的相关要求，对列车进行全面的、认真的、完整的检查作业：特别是在进行制动试验时，未认真确认并注意到列车气制动缸压力指示为零、气制动缓解绿灯亮、气制动施加红灯灭。因这些现象已直接表明列车实际还处于无气制动力状态。未把好动车前检查的最后一关。导致在没有气制动的状态下违章动车。在检查时还错误分开2F30自动开关，暴露工作不认真。同时司机按紧急制动后车仍停不下，未采取停车制动停车，暴露出其业务技能不足。是造成此次事故的主要原因。

　　(二)监控不到位。按照以往列车镟轮作业的正常惯例操作，镟轮的列车在推进镟轮区域时，以及镟轮完毕将列车转轨时，均为以工程车将其顶进与拉出。顶进前与拉出列车到试车线解钩前，列车上的气制动塞门B09均为由在场的客车司机按规章要求投切。

　　事发当日，镟轮完毕后由于没有工程车，故车辆部检修调度单汝和提出、车务部车厂调度王顺勇同意，安排将列车先以镟轮牵引小车拖到9道北头，使2728车前端受电弓处于有电区域，然后列车升单弓依靠自身动力上试车线调试。即改变了以往以工程车将列车联挂拉到试车线的调车方式。

　　调车方式的改变使得列车自镟轮完毕位置拖到9道北头有电区域期间，列车上无司机操作B09。即从原来有电客车司机配合转线作业操作B09变成镟轮完毕1个多小时后司机上车进行动车前检查操作，并以列车自身动力调车而非以工程车牵引。

　　对此调车方式的改变，车务部调度未考虑到改变后相关操作的变化及应注意的安全事项，并相应提醒司机，起到监控作用。
　　(三)他控不足。车辆部调度也未从确保安全联控、互控的角度考虑到变化并提醒车务部调度。

　　同时，动车前车上有车辆检修调试人员，在司机动车前也未从确保安全他控的角度考虑到并提醒司机B09的实际状态。

　　(四)信息报告不及时。事故发生后，车厂调度未及时报告车务部主管安全副经理。