一、事故经过

　　石油化工厂204车间聚合工段在2004年4月16日车间早调会上，提出G355B泵(正己烷泵)需检修。4月18日，机械员王某开出检修票，并安排检修人员检修G355B泵。车间检修员张某联系值班长刘某进行设备交出，值班长刘某到现场打开G355B泵的进出口倒淋，发现无物料泄出，拆去压力表也无物料泄出，只有少量烟雾。值班长刘某将设备交出，机修组组织检修。此时正值交接班时，值班长刘某向三班值班长交班后下班，检修人员于16：40左右到现场检修，三班值班长段某、班长周某在现场监护，检修工华某、张某、侯某拆开G355B泵出口法兰时无物料泄出，此时恰至巡检时间，他们随即离去。随后检修人员张某、侯某开始拆卸G355B泵的人口法兰，当张某拆松G355B泵的入口法兰两个螺栓时，管线里余存的TEA--正己烷溶液喷出遇空气着火，将处在G355B泵东侧的侯某双腿及臀部烧伤，送至兰化医院。经医院诊断为：烧伤面积20％，属Ⅱ度烧伤。

　　二、事故原因

　　1、工艺对设备倒空不彻底。当班值班长在对该泵倒空过程中拆开压力表后没有物料泄漏，即认为管线是空的，没有意识到TEA沉降结晶堵塞管线和倒淋，致使系统内的TEA一正己烷没有彻底倒空干净。是这起事故发生的重要原因。
　　2、危害因素识别不清，倒空方案存在缺陷。由于G355泵较长时间没有使用，TEA沉降结晶使该泵内的TEA浓度增大，当TEA泄出时，高浓度的TEA见空气着火。但车间对这一危害识别不清，没有制定安全的倒空方案，说明车间在管理上存在较大的漏洞。这是造成事故的主要原因。
　　3、检修人员缺少个人防护意识。机械员王某对TEA-正己烷的危害性没有足够的认识，没有要求作业人员佩戴特殊的个人防护用品。

　　三、事故教训

　　1、每次停车后，要用氮气将泵内及管线内的TEA倒到系统内，不能使TEA在泵及管线内浓度增加而结晶。
　　2、针对G355泵检修的特殊性，制定完善倒空G355泵的方案。
　　3、作业人员必须穿戴防护服、防护鞋、防护头盔，做好自我保护。