2020年6月28日11时38分许，山东鲁安消防安保有限公司在青岛港国际股份有限公司大港分公司奋进楼负一层消防维保期间，泵房内消防止回阀爆裂，造成一人受伤。

2022年12月2日，按照《生产安全事故调查处理条例》（国务院493号令）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府347号令）的规定，市北区人民政府成立了由区委常委、副区长为组长，区应急管理局、区总工会、青岛市公安局港航分局等部门组成的事故调查组，并邀请市北区纪委监委、市北区人民检察院派人参加，对该起事故开展调查处理工作。

事故调查组通过调查询问、查阅资料和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接损失情况，认定了事故性质和责任，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位及人员情况

1.消防维保单位：山东鲁安消防安保有限公司（以下简称山东鲁安公司），统一社会信用代码：91370211787560676F，成立于2006年4月19日，法定代表人：杜建军，注册地址：山东省青岛市黄岛区前港湾路579号山东科技大学科技园2号产业楼1-109，经营范围：消防设施及电气消防设施安全检测；涂料检测；防雷设备检测；电气设备、仪器仪表及实验室设备的计量鉴定；消防安全评估、维修、保养；救援技术服务；消防救援服务；消防器材维修；门卫、巡逻、守护、安全检查、区域秩序维护（保安服务许可证以许可证有效期为准）；经营其他无需行政审批即可经营的一般经营项目。

2.消防设备所属单位：青岛港国际股份有限公司大港分公司（以下简称大港分公司），青岛港国际股份有限公司下属分公司，统一社会信用代码：91370203814428382，成立于2013年12月2日，主要负责人：张锡阳，注册地址：山东省青岛市市北区港宇路12号，经营范围：码头及其他港口设施服务；港口旅客运输服务；货物装卸、仓储服务等。

3.伤者所在单位：青岛恒森国际物流有限公司（原临朐县劳务输出有限责任公司，以下简称青岛恒森国际公司），统一社会信用代码：91370211MA3MAFAX1C，成立于2018年8月15日，法定代表人：李国栋，注册地址：山东省青岛市黄单曲斋堂岛街30号3号楼2单元2楼101号，经营范围：国际货运代理：普通货物装卸，加固、搬运服务；普通货物道路运输；机械设备租赁；仓储服务（不含冷库、不含危险化学品及一类易制毒化学品）；集装箱清洗、维修、拼箱、拆箱；港口服务：建筑工程劳务分包；劳务派遣（劳务派遣许可证有效期以许可证为准）；经营其他无需行政审批即可经营的一般经营项目。

4.受伤人员：蒋**，女，51岁，身份证号：37************24，住址：山东省青岛市市北区宁夏路*号*号楼*单元*户甲。

（二）相互之间的关系

青岛恒森国际公司作为大港分公司业务外包合同单位，与大港分公司签订了《业务外包合同》和安全管理协议，合同明确建筑物消防监控工作按承包岗位结算，7500元/人/月。2018年10月31日，蒋**入职青岛恒森国际公司，被安排从事消防控制室消控员工作。

2019年12月31日，大港分公司与山东鲁安公司签订《建筑消防设施维修保养合同》，合同规定山东鲁安公司负责大港公司综合楼、奋进楼及粮系统消防设施的维修保养，期限为2019年12月1日至2020年11月30日。

（三）奋进楼消防设施情况

大港分公司奋进楼始建于1991年，其房屋及消防系统由原青岛市房屋设计室，经青岛市建筑工程质量监督站同意后开工建设，奋进楼于1992年建成并投入使用。

经查，发生破裂的止回阀属于消防给水系统一部分，无国家强检标准，也无具体使用年限，消防维保单位通过外观及工作状态来确定是否正常。

（四）消防维保情况

山东鲁安公司按照合同约定，每月进行消防设施维护保养。每次维保均出具了《消防维保记录》，记录完整齐全，对发现的问题提出了整改建议。经查，奋进楼消防给水系统及消火栓系统外观、工作状态均正常。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

因奋进楼负一层消防水泵故障，山东鲁安公司于2020年6月28日进行消防泵维修工作。11时许，山东鲁安公司项目经理马**带领朱**（无消防维保资格）到达大港分公司奋进楼进行消防维修。11时38分许，大港分公司生活服务中心班长张**安排蒋**进行维修监护作业，随后张**也到达现场。朱**进行起泵实验时，止回阀突发破裂，马**和站在止回阀侧下方的蒋**当即撤离现场，到达奋进楼一层。张**和朱**两人将阀门和电源关闭后，离开现场。

（二）救援情况

张**到达一层后，马**告知其蒋**受伤了，去大港分公司保健站治疗。张**立即赶往保健站，因保健站治疗条件有限，张**安排张*敏和李**将蒋**送往青岛市立医院（西院）。事故发生后，大港分公司通知了青岛恒森国际公司。蒋**经医院简单缝合包扎后，被青岛恒森国际公司人员送回家中休息，并遵医嘱进行后续处理。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成蒋**受伤，直接经济损失约2万元。

四、事故原因分析

（一）直接原因

因事发奋进楼已拆除，结合目前证据，分析认为在起泵时，因压力过大，使用近30年的止回阀不能承受消防泵启动的水压力，造成破裂，崩出的碎片砸中距离止回阀侧下方约1米的蒋**头部，造成受伤。

（二）间接原因

山东鲁安公司现场安全管理不到位。

1.未对消防系统维修期间现场可能存在的安全隐患进行评估分析，未划定合理的安全保护区域，并严格控制安全保护区域内人员的安全防护措施，对可能造成的危险认知不够。

2.安排未持有消防维保资格的朱**从事消防维保工作。

（三）调查中发现的其他问题

1.青岛恒森国际公司对蒋**劳动防护检查不细致，安全教育培训档案部分记录与蒋**负责的工作不符，且安全教育培训未体现培训的学时，安全培训教育考试试题未全面覆盖蒋**所培训的内容。

2.大港分公司未及时查验山东鲁安公司消防维保人员资质，消防安全管理存在疏漏。

五、事故性质

经调查，该起事故是一起在消防维修过程中突发的一般生产安全责任事故。

六、处理建议

（一）行政处罚建议

1.山东鲁安公司现场安全管理不到位，对事故发生负有责任，建议市北区应急局依法罚款20万元。

2.山东鲁安公司作为事故发生单位，其主要负责人张**因过失未将已经发生的事故向当地应急管理部门报告，属于漏报，建议市北区应急管理局对其处2019年年收入40%的罚款。

3.青岛恒森国际公司安全教育培训档案部分记录与蒋**负责的工作不符，且安全教育培训未体现培训的学时，安全培训教育考试试题未全面覆盖蒋**所培训的内容，建议市北区应急管理局依法进行行政处罚。

（二）其他处理建议

1.建议大港分公司按照合同及考核规定对青岛恒森国际公司进行处理。

2.建议大港分公司对奋进楼消防安全管理相关负责人进行处理。

七、整改建议及防范措施

为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

（一）山东鲁安公司要严格落实消防主体责任，加强维保期间现场安全管理，充分研判现场存在的风险，做好各项防护措施，防止此类事故再次发生。

（二）大港分公司要针对消防设施设备开展全面安全大检查，聘请相关机构对设施设备使用完好程度进行评估，对确需更换的设施设备要及时进行更换。要梳理完善消防设施维修监护制度，严格审查消防维保单位维保人员资质资格，做好维保期间现场监督。

（三）青岛恒森国际公司要加强劳动派遣人员的安全教育培训，完善安全教育培训档案，提高职工安全意识及辨识风险能力。