2021年3月12日22时30分左右，位于即墨区移风店镇的青岛宏鑫泰达新材料科技有限公司发生一起其他伤害事故，造成1人受伤经抢救无效死亡，直接经济损失约95万元。2021年4月26日，死者家属举报了该起事故，经即墨区应急管理局组织核查属实。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等规定，即墨区政府成立了由区应急管理局局长任组长，区应急管理局、青岛市公安局即墨分局、区总工会、移风店镇人民政府组成的即墨区青岛宏鑫泰达新材料科技有限公司“3·12”一般其他伤害事故调查组，并邀请区纪委监委机关派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，提出了事故防范和整改措施建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

青岛宏鑫泰达新材料科技有限公司（以下简称宏鑫公司），营业执照统一社会信用代码：91370282679096765G，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），公司地址：山东省青岛市即墨区移风店镇太祉庄村北，法定代表人：卢某光，成立日期：2008年11月20日，注册资本：伍拾万元整，经营范围：一般经营项目：新材料技术推广服务，制售水性涂料、水性粘合剂、建筑装潢材料、塑料、包装制品（不含印刷）；销售化工产品（不含危险品）；内外墙粉刷。（以上范围需经许可经营的，须凭许可证经营）。公司现有员工10余人。

（二）现场勘查情况

宏鑫公司现有3个生产车间：1个挤出车间、1个混料车间、1个仓库。该公司生产工艺流程为：原材料按照一定配比在混料车间的混料锅中混合→进入振动筛→进入各个上料罐→进入各条挤出生产线。事发地点为挤出车间，有4条挤出生产线，每条生产线配有一个上料罐。调查人员通过对相关人员进行调查询问笔录证实，事故上料罐为自制手动式上料罐，上料罐上方为漏斗型存储容器，下方有四个支腿，每个支腿配有1个轮子，罐高约2米，直径1.2米，装满物料时罐体总重300公斤左右，由2名工人手动从混料车间将装料后的上料罐推至挤出车间生产线旁进行上料，再将空上料罐推回混料车间装料。事故核查时，宏鑫公司已将上料设备更新，自制手动式上料罐在事故发生后已改装为固定自动抽料式，事故上料罐已被清理。

事故发生后上料罐已改装为固定自动抽料式

（三）事故相关人员情况

1.卢某光，男，51岁，青岛市即墨区人，系宏鑫公司主要负责人，负责该公司安全生产工作。事故发生后，卢某光参与事故救援工作，2021年3月13日上午9时许，卢某光委托其子拨打110报告事故情况，同日上午11时许，卢某光向移风店镇应急管理办公室负责人刘某科报告事故情况。

2.死者夏某波，男，44岁，安徽省明光市人，2015年进入宏鑫公司从事挤出工种，主要工作是将装满料的手动上料罐从混料车间推至挤出车间进行上料，并将空罐推回混料车间。2021年3月12日，夏某波上夜班（下午6点至第二天早6点），同班工人有郭某池（混料工）、张某光（挤出工，与夏某波配合移动上料罐）。

二、事故发生经过、应急救援及事故核实情况

（一）事故发生经过

2021年3月12日，夏某波与郭某池、张某光上夜班（下午6点至次日早6点），郭某池负责在混料车间混料、装料，夏某波和张某光负责将装完料的上料罐从混料车间推至挤出车间生产线旁进行上料，再将用完的上料罐推回混料车间装料。22时30分左右，夏某波和张某光从混料车间推着装满料的上料罐，夏某波在前拉着上料罐倒退着走，张某光在后推着上料罐行进，当行进至挤出车间最西侧生产线旁时，夏某波不慎摔倒于上料罐移动方向前方并顺势拉了一下上料罐，移动中的上料罐因受力不平衡倾倒，压迫在夏某波胸腹部将其砸伤。

（二）事故应急救援处置与善后情况

事故发生后，张某光和郭某池立即将上料罐搬离夏某波身体，张某光向在公司宿舍休息的卢某光电话报告情况，卢某光到达事故现场后立即拨打120急救电话，并跟随120急救车将夏某波送往即墨区人民医院，3月13日1时31分夏某波经抢救无效死亡。

2021年3月13日上午9时许，卢某光委托其子拨打110电话报告事故情况，11时许，卢某光向移风店镇应急管理办公室负责人刘某科电话报告事故情况。刘某科接到事故报告后，立即赶往宏鑫公司，对该公司下达《停工停产通知书》，并协助宏鑫公司处理死者善后事宜。2021年3月14日，宏鑫公司与死者家属达成并履行赔偿协议。

（三）事故核实情况

2021年4月26日，死者家属通过12345政务热线举报了该事故。接报后，区应急管理局会同移风店镇应急管理办公室前往宏鑫公司核查，对宏鑫公司有关人员进行了询问，经核查该举报事故情况属实，宏鑫公司主要负责人卢某光未能在规定时间内向政府有关部门报告，移风店镇应急管理办公室负责人刘某科在接到企业报告后，未按照规定向镇政府、有关主管部门报告该事故信息。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失约95万元。

四、事故发生的原因和性质

根据现场勘验、查阅资料、调查询问，综合分析认定事故原因如下：

（一）直接原因

1.事故上料罐为自制手动式上料罐，其设计结构不合理，在手动推拉移动过程中缺少稳定防护装置，存在事故隐患。

2.夏某波安全意识淡薄，在移动上料罐过程中，处于上料罐移动方向前方且是倒退行进，在不慎摔倒时因自身拉力导致移动中的上料罐受力不均衡而倾倒，压迫身体造成伤害。

（二）间接原因

宏鑫公司安全管理工作不到位，未对事故上料罐进行风险辨识，未制订上料罐安全操作规程；建立的安全生产规章制度不符合公司的实际情况；安全培训仅限于口头交代，无2021年安全生产教育和培训档案。

（三）事故性质

经调查认定，即墨区青岛宏鑫泰达新材料科技有限公司“3·12”其他伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、属地政府存在的主要问题

移风店镇人民政府对辖区内企业发生一般生产安全责任事故负有属地管理责任，存在镇安全监管人员接到企业事故报告后未按规定报告事故、超越工作职责权限对宏鑫公司下达《停工停产通知书》、对宏鑫公司进行安全生产检查复查工作不严格的问题，2021年3月3日镇应急管理办公室工作人员王存葆、黄某欢对宏鑫公司进行检查，发现该公司存在“员工三级安全教育培训档案不完善”问题，4月6日刘某科、黄某欢进行复查“员工三级安全教育培训档案不完善，已整改”，事故调查中该公司无2021年安全生产教育和培训档案。

六、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）免于追究责任人员

夏某波安全意识淡薄，在移动上料罐过程中，处于上料罐移动方向前方且是倒退行进，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

（二）行政处罚建议

1.青岛宏鑫泰达新材料科技有限公司，建立的安全生产规章制度不符合公司的实际情况，未制订上料罐安全操作规程，无2021年安全生产教育和培训档案，未对事故上料罐进行风险辨识，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第一百零九条之规定，建议由区应急管理局对该公司给予行政处罚。

2.卢某光，青岛宏鑫泰达新材料科技有限公司主要负责人，履行《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）规定的安全生产工作职责不力，未结合公司实际情况组织制定安全生产规章制度和操作规程，未组织安全生产教育和培训，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第九十二条之规定，建议由区应急管理局对其给予行政处罚。事故发生后未能在规定时间内向政府有关部门报告，属迟报事故，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安全生产监督管理总局令第77号第二次修正）第十一条第（二）项之规定，建议由区应急管理局对其给予行政处罚。

（三）问责建议

1.赵某志，中共党员，移风店镇副镇长，2020年12月至2021年4月临时负责安全生产工作期间，对镇安全监管人员未按规定报告事故失察负有领导责任，相关材料移交纪委监委机关，由纪委监委机关作出处理。

2.刘某科，中共党员，移风店镇应急管理办公室负责人，对接到企业事故报告后未按规定报告该事故、超越工作职责权限对宏鑫公司下达《停工停产通知书》、对宏鑫公司进行安全生产检查复查工作不严格负有直接责任，相关材料移交纪委监委机关，由纪委监委机关作出处理。

3.黄某欢，移风店镇应急管理办公室工作人员，对宏鑫公司进行安全生产检查复查工作不严格负有一定责任，相关材料移交纪委监委机关，由纪委监委机关作出处理。

（四）其他处理建议

移风店镇人民政府，对辖区内企业发生一般生产安全责任事故负有属地管理责任，责成其向区人民政府作出书面检查。

七、事故防范和整改措施

1.宏鑫公司要切实履行安全生产主体责任，重新修订安全生产安全生产责任制、规章制度和操作规程，加强对从业人员的安全培训教育，加强隐患排查治理和现场安全巡查，确保生产安全。

2.移风店镇人民政府要切实履行属地监管职责，认真汲取事故教训，加强安全生产监管干部队伍建设，加大安全生产宣教培训力度，扎实推进安全生产专项整治三年行动，严格督促企业依法依规从事生产经营活动，严防类似事故再次发生。