2022年11月4日6时许，威海市环翠区张村镇东鑫路9号威海化工机械有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约211万元。

2022年11月7日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（山东省人民政府令第342号）等法律法规规定以及环翠区人民政府授权，成立了由区应急局、区工信局、公安分局、区总工会、张村镇人民政府组成的威海化工机械有限公司“11·4”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。并邀请环翠区纪委监委、环翠区检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，周密组织实施，深挖“四位一体”方面存在的问题，通过勘察事故现场、技术论证分析、查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.威海化工机械有限公司，事故发生单位，成立于1998年9月9日，营业期限：1998年9月9日至无限期，类型：其他有限责任公司；法定代表人：董建清；统一社会信用代码：91371002706248171G；注册地址:山东省威海市环翠区张村镇东鑫路9号；经营范围：特种设备制造；特种设备安装改造修理；特种设备设计。一般项目：特种设备销售；机械设备研发；技术服务；炼油、化工生产专用设备制造；炼油、化工生产专用设备销售；通用设备制造等。该公司主要有南北两个厂区，北厂区主要从事下料、机加、热处理；南厂区主要从事卷筒、焊接、打磨、防腐。事故发生在南厂区铆焊车间。

2.威海和利焊接技术有限公司，劳务单位，成立于2017年7月27日，营业期限：2017年7月27日至无限期，类型：有限责任公司（自然人独资）；法人代表：陈福乾；统一社会信用代码：91371002MA3FABBQ3P；注册地址:山东省威海市环翠区塔山东路-136-2号。经营范围：焊接技术服务；焊接作业；切割设备及材料、焊接设备及配件的销售；管道安装；钢结构工程、装饰工程施工；水电暖安装；铝合金制作、安装等。

（二）劳务工程情况

2022年5月24日，威海化工机械有限公司（发包单位）与威海和利焊接技术有限公司（承包单位）签订《劳务工程承揽合同》，就设备加工、制作、劳务工程作业承揽事项协商一致。工程工期为2022年6月1日至2023年5月31日。工程地点是威海化工机械有限公司厂区及相关业务区域。工作内容含压力容器、塔器、换热器等设备的加工与制作劳务工程，及其工程施工过程中的一些辅助性劳务工作。合同中附带《外来施工人员安全协议书》甲方加盖公司公章，乙方未加盖公司公章，但《劳务工程承揽合同》及附带《外来施工人员安全协议书》双方都加盖本公司骑缝章。

（三）企业生产工艺及事故相关设备情况

1.威海化工机械有限公司生产工艺主要为下料、热处理、卷筒、焊接、打磨、探伤、防腐、检验。本次事故发生在打磨作业环节。

图1 威海化工机械有限公司生产工艺流程图

2.涉事设备为悬挂式作业平台，由威海化工机械有限公司自行制造，主要由机架、下移动台车、上立柱导向机构、升降操作平台、平台升降机、导向机构及控制系统等组成，长4.5米，宽3米。人员进入作业平台后，操作升降平台先上升至需求高度，再移动至筒体上部，即可进行打磨或焊接作业。

图2 事故现场图

威海化工机械有限公司制定了《悬挂式作业平台安全操作规程》，规定：进出平台时，必须确保作业平台在最低位置，且必须通过登高梯、脚手架、专用爬梯从平台护栏门进出，禁止从其他部位进出平台；人员进出平台时，严禁任何人员操作设备，以免发生危险。

（四）事故相关人员情况

1.董XX，男，汉族，出生日期1980年XX月XX日，居民身份证号：3710021980XXXXXXXX，工作单位及职务：威海化工机械有限公司副董事长兼总经理。

2.陈XX，男，汉族，出生日期1978年XX月XX日，居民身份证号：3711221978XXXXXXXX，工作单位及职务：威海和利焊接技术有限公司法定代表人，经理。

3.张X，男，汉族，出生日期1967年XX月XX日，居民身份证号：210803XXXXXXXX，工作单位及职务：威海化工机械有限公司安全总监。

4.马XX，男，汉族，中共党员，出生日期1978年XX月XX日，居民身份证号：2101111978XXXXXXXX，工作单位及职务：威海化工机械有限公司生产部（安环部、设备部）部长。

5.潘XX，男，汉族，出生日期1990年XX月XX日，居民身份证号：3422011990XXXXXXXX，工作单位及职务：威海化工机械有限公司铆焊车间主任。

6.王XX，男，汉族，出生日期1981年XX月XX日，居民身份证号：3729251981XXXXXXXX，工作单位及职务：威海化工机械有限公司铆焊车间班长。

7.杨XX（死者），男，汉族，出生日期1980年XX月XX日，居民身份证号：3725231980XXXXXXXX，工作单位及职务：威海和利焊接技术有限公司工人，在威海化工机械有限公司铆焊车间从事打磨作业。

二、事故发生经过、救援及善后处理、事故报告、现场警示教育、“四位一体”工作开展情况

（一）事故发生经过

2022年11月3日20时起，杨XX与工友刘某、赵某、石某等人在威海化工机械有限公司南厂区铆焊车间进行焊接打磨作业（两班倒）。4日6时10分左右，杨XX通过悬挂式作业平台后侧防护栏杆向上攀爬，准备到三期东2跨悬挂式作业平台上进行筒体顶部的打磨作业，在攀爬至防护栏杆与悬挂式作业平台交汇处时，其上半身通过护栏孔洞探向作业平台内，触碰到升降开关导致悬挂式作业平台下落，杨理信胸部被挤在悬挂式作业平台和防护栏杆之间。

（二）事故救援及善后处理

杨XX的工友刘某发现后，立刻找工友赵某、石某一起查看现场情况，三人跑去断开总闸开关，同时拨打120急救电话、110报警电话并按公司应急处置流程向公司总经理董XX进行了报告。董XX立即启动公司应急预案，相关人员第一时间到达事故现场，将挤压的防护栏杆切断开展施救。

6时28分消防人员和公安派出所人员到达现场，6时30分120急救人员到达现场，6时38分将杨XX抬上救护车送往医院，约8时48分左右，医院宣布杨XX医学死亡。

目前，死者善后工作已妥善处理。

（三）事故报告情况

接到事故报告信息后，环翠区和张村镇人民政府立即派人赶赴现场开展事故处理工作，责令企业立即停止相关作业，封控事故现场。同时按照事故报告相关规定，上报至省应急厅“安全生产隐患和事故省级直报系统”，并通过电话直报省、市应急管理部门。

（四）现场警示教育会情况

按照《山东省生产安全事故现场警示教育办法（试行）》要求，11月12日环翠区召开了威海化工机械有限公司“11·4”一般机械伤害事故警示教育会议。

（五）“四位一体”工作开展情况

根据《关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》（鲁安办发〔2022〕5号）要求，事故调查组对区工业和信息化局、区应急管理局、张村镇人民政府相关人员在“安全生产、干部作风、廉政建设、涉黑涉恶”等方面进行了调查，未发现相关问题。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员杨XX违反威海化工机械有限公司的《悬挂式作业平台安全操作规程》，违规攀爬悬挂式作业平台后侧防护栏杆，攀爬过程中触碰到了升降开关，导致悬挂式作业平台下落，其被挤在悬挂式作业平台和防护栏杆之间，从而导致事故发生。

（二）间接原因

1.威海化工机械有限公司，一是安全风险辨识不充分。对悬挂式作业平台可能存在机械伤害的危险因素未能做到精准辨识，未制定有效的管控措施。二是安全管理制度落实不到位。对车间作业现场管理不严格，对员工的违规作业情况未及时发现并制止。三是安全教育和培训不到位。员工对生产过程中存在的不安全因素、预防事故的安全防护知识认识不足，对发生生产安全事故时的有效应急处理措施落实不到位。

2.威海和利焊接技术有限公司，安全教育和培训不到位。员工安全防范意识差，不遵守安全操作规程，违规进行作业，面对突发情况缺乏应急处置能力。

（三）事故性质

经调查认定，威海化工机械有限公司“11·4”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

杨XX，不遵守安全操作规程，违规攀爬悬挂式作业平台后侧防护栏杆，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

1.威海化工机械有限公司，未严格落实安全生产主体责任，安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度不健全，对从业人员的安全生产教育培训存在薄弱环节，现场作业安全管理不到位，对事故的发生负有主要责任。建议由环翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，对其进行处罚。

2.威海和利焊接技术有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未制定安全生产规章制度，未建立健全全员安全生产责任制、安全风险分级管控制度、生产安全事故隐患排查治理制度和生产安全事故应急救援预案等，对事故的发生负有重要责任。建议由环翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，对其进行处罚。

（三）建议给予行政处罚的相关人员

1.董XX，未认真履行安全生产第一责任人职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对事故发生负有主要领导责任。建议由环翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，对其进行处罚。

2.陈XX，未认真履行安全生产第一责任人职责，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对事故发生负有重要领导责任。建议由环翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，对其进行处罚。

3.张X，未认真履行安全生产综合管理和日常监督职责，组织开展安全风险隐患排查治理工作不力，风险辨识不全面，未及时发现并消除悬挂式作业平台提升环节存在的生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要领导责任。建议由环翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其进行处罚。

（四）建议企业内部处理的有关人员

1.马XX，安全生产监督管理职责落实不到位，风险分级管控和隐患排查治理措施落实不力，对悬挂式作业平台提升环节存在的机械伤害风险辨识分析不深入、不到位，未采取有效的管控措施，对事故的发生负有管理责任。建议由威海化工机械有限公司按照公司内部有关规定予以处理。

2.潘XX，未认真落实车间安全生产管理职责，组织开展安全检查、危险源辨识、风险预判活动不到位，发现有攀爬悬挂式作业平台护栏的违章行为，没有采取针对性和有效性的安全措施，未设置禁止攀爬等安全警示标志，对事故的发生负有管理责任。建议由威海化工机械有限公司按照公司内部有关规定予以处理。

3.王XX，对作业区域现场监督检查不到位，未严格督促落实公司安全管理制度和岗位安全操作规程，对作业区域内存在的安全隐患风险和违章行为未及时发现和纠正，也未采取有效的安全防范措施和安全交底，对事故的发生负有管理责任。建议由威海化工机械有限公司按照公司内部有关规定予以处理。

上述处理建议由标明的部门、单位负责落实，并将落实情况及时报环翠区人民政府安委会办公室备案。

五、事故防范措施和整改建议

一是吸取教训，严格落实安全生产主体责任。威海化工机械有限公司和威海和利焊接技术有限公司要将风险管控工作纳入全员安全生产责任制和年度安全生产教育培训计划并组织实施；建立健全安全生产风险分级管控制度，定期对生产经营全过程进行风险点排查，对排查出的风险点进行风险因素辨识，并编制风险分级管控清单。主要负责人应当每季度至少组织检查1次风险管控措施和管控方案的落实情况。要深入学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，及时、如实报告生产安全事故，严格履行安全生产工作统一协调、管理职责，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改，消除安全事故隐患，从源头上预防类似事故发生。

二是举一反三，立即开展隐患排查整改工作。各镇街、各有关部门要指导督促企业认真落实双重预防体系相关要求，全面辨识安全风险，规范企业岗位隐患排查治理工作。要指导督促企业严格落实“八抓20条”创新措施，强化员工安全培训和职工心理疏导，提升一线岗位员工安全意识和应急处置能力，严格执行规章制度操作规程，杜绝三违行为，有效预防和减少事故发生。

三是紧盯重点，全面加强冬季安全生产管理。各镇街、各有关部门要清醒认识当前安全生产形势的严峻性复杂性，深刻汲取事故教训，紧盯事故多发易发的重点行业领域、重点部位和重点环节，强化隐患排查治理，有针对性地完善、落实好安全防范措施。要针对冬季安全生产特点，强化风险隐患排查治理，加强外委作业、外包队伍、外来施工监督管理，严防因突击生产、设备超限超能力超强度生产或违反操作规程等引发事故。