2021年1月21日20时14分许在山东省威海市环翠区羊亭镇兴海路威海市龙誉网具有限公司拉丝操作车间，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失112.91万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（山东省人民政府令第236号）等法律法规规定，经环翠区人民政府授权，成立了由区应急管理局牵头，区总工会、公安环翠分局、区工信局、羊亭镇政府参加的羊亭镇龙誉网具有限公司“1·21”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请区纪委监委、区检察院派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，并聘请相关专家组成专家组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过勘察事故现场、技术论证分析、查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理、事故预防及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位的基本情况

企业名称：威海龙誉网具有限公司

类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

法定代表人：夏**

注册资本：580万元

成立日期：2010年8月9日

营业期限：2010年8月9日至2060年8月9日

住所：威海市环翠区羊亭镇孙家滩工业园兴海路4号

统一社会信用代码：91371002559924191E

经营范围：网具及配套产品、绳线、五金、机械设备的生产与销售；光伏发电；货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）。

事故车间基本情况：拉丝操作车间是东西走向，车间大门开在南边，自南到北分别是一至四号机，五号机在东面。事故发生在四号机附近，四号机在车间最北边，靠北窗。

（二）事故相关人员情况

1.夏**，男，汉族，出生日期1966年11月15日，威海龙誉网具有限公司法定代表人。

2.王**，男，汉族，出生日期1986年7月12日，威海龙誉网具有限公司安全管理负责人。

3.曲**，男，汉族，出生日期1988年1月16日，威海龙誉网具有限公司拉丝车间主任。

4.修**，男，汉族，出生日期1979年9月20日，为本次事故的死者，生前是威海龙誉网具有限公司拉丝车间工人。

5.黄**，男，汉族，出生日期1986年2月6日，威海龙誉网具有限公司拉丝车间工人。

6.周**，男，汉族，出生日期1982年12月21日，威海龙誉网具有限公司拉丝车间工人。

（三）涉事机械设备情况

造成伤亡事故的4号拉丝机型号为XYLS-65，生产日期为2010年1月6日，是2010年1月从宜兴市官林镇鑫源塑料机械厂(原常州官林镇鑫源塑料机械厂）购买。宜兴市官林镇鑫源塑料机械厂成立于2002年3月25日，统一社会信用代码为92320282MA1R068N95，登记机关为宜兴市市场监督管理局，该公司是一家专业生产塑料机械和塑料制品制造的厂家，目前的经常状态为在营。

（四）事故现场勘验及调查分析情况

1、现场情况

事故现场位于拉丝车间内北面靠近北窗的位置，在4号机南面50厘米左右的位置为死者倒地的位置，死者倒地时头朝东脚朝西，脸朝上。

2、设备情况

拉丝机床上有10个左右的线车，操作工人的主要工作是当线车缠满丝线的时候，把缠满丝的线车取下来，换上空线车，再就是看着机器，如果出了故障要手动排除。

3、询问情况

事故调查组询问了相关人员，从笔录中反应：1、事故发生时，拉丝车间有黄**、周**、修**三人在上夜班，当时黄**在2号机、周**在5号机、修**在4号机。2、20时许，修**的4号机有断丝的声音，黄**和周**听到过分别从自己的位置赶过去帮忙。3、周**赶到时看见修**先拿刀割丝，但还剩几根丝没有割断，当时丝乱了，缠到了小轮上，周**见状就赶紧拿刀去帮忙割丝。4、黄**赶到后，在西面把着剪断的丝，防止丝线再缠回主机里。5、周**割完丝以后回头发现有丝缠在修**的手上，并且主机的丝越缠越多，为方便处理修**手上缠的丝，周**就跑过去关电闸停4号机。6、在周**跑去关电闸时，黄**转头发现修**头朝东脚朝西、脸朝上躺在4号机南的空地上，并且耳朵、鼻子和嘴巴里都有血流出。7、周**关完电闸回来后上前叫躺在地上的修**，但修**没有反应，周**遂拨打120急救电话。

4 、其它取证情况

事故调查组调取了事故发生时的现场出警记录、羊亭医院的出诊、抢救记录，经羊亭医院医生诊断修**已死亡，现场出诊医生给出的诊断为：颅脑损伤致患者临床死亡。威海市公安局环翠分局法医鉴定中心法医经现场确认，死者排除他杀可能。

5 、事故原因分析

修**在拉丝过程中，因违反操作规程（违规戴线手套上岗作业）导致手被丝线缠住摔倒从而引发事故。

二、事故发生经过和应急救援处置

（一）事故发生经过

2021年1月21日20时许，龙誉网具厂职工黄**、周**、修**三人在单位拉丝车间上夜班，当时黄**在2号机、周**在5号机、修**在4号机。20时许，修**操作的4号机有断丝的声音，因为按常规机器断丝后一个人处理不了，需要互相帮忙处理，黄**和周**就过去帮忙，周**到达时看见修**先拿刀割丝，但还剩几根丝没有割断，当时丝就乱了，就缠到小轮上，周**见状就赶紧拿刀去帮忙割丝，当时黄**在西面把着剪断的丝，防止丝线再缠回主机里，这时周**割完丝以后回头发现有丝缠在修**的手上，并且主机的丝越缠越多，为方便处理修**手上缠的丝，周**就跑过去关电闸停4号机，在周**跑去关电闸时，黄**转头发现修**头朝东脚朝西、脸朝上躺在4号机南的空地上，并且耳朵、鼻子和嘴巴里都有血流出。周**关完电闸回来后上前叫躺在地上的修**，但他没有反应。

（二）事故救援和应急处置情况

事故发生后，周**立即拨打120急救电话，20时24分许120急救人员到达事故现场， 20时40分，经现场医护人员认定修**已无生命体征。同日，经威海市环翠区羊亭中心卫生院诊断：颅脑损伤导致临床死亡。威海市公安局环翠分局法医鉴定中心法医经现场确认，死者排除他杀可能。

（三）事故善后处理情况

修忠正死亡后，2021年1月23日其妻子魏*、姐姐修*即到威海处理修**的后事，现已经就工伤补偿与公司达成协议，修**遗体已予以火化。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

本次事故共造成 1 人死亡。

死者修**：男，威海市环翠区羊亭镇龙誉网具厂职工，2021年1月21日20时许在龙誉网具厂拉丝车间死亡。现场出诊医生给出的诊断为：颅脑损伤致患者临床死亡。

（二）直接经济损失

工伤保险赔付91.41万元，善后费用20.5万元，拉丝车间停产2天，经济损失1万元，合计直接经济损失112.91万元。

四、事故发生的原因及性质认定

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，并聘请专家对事故现场进行反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）直接原因

因修**违章戴线手套上岗作业，导致手被丝线缠住摔倒，导致事故发生。

（二）间接原因

一是威海龙誉网具有限公司安全教育培训不到位，未开展相关警示教育，导致员工安全意识薄弱违章操作；二是安全生产管理不到位，对职工佩戴线手套违规行为未及时发现并制止。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起因员工违反操作规程作业导致的一般生产安全责任事故。

五、相关部门、单位及人员履职情况

（一）环翠区工业信息化局：作为安全生产行业主管部门，按照管行业必须管安全的原则，指导龙誉网具开展大排查大整治专项行动，督促企业落实安全生产责任制，指导企业开展安全生产教育培训，按照规定加强应急演练，切实履行了安全生产行业监管职责。

（二）环翠区应急管理局：积极开展执法攻坚行动，在今年的执法检查中，查出问题隐患10项，并对其未如实记录新员工教育培训情况进行立案处罚，督导企业对发现的所有隐患进行了整改，切实履行了安全生产监管职责。

（三）羊亭镇政府：认真履行属地监管责任，多次到龙誉网具进行安全生产检查，指导企业开展大学习、大培训、大考试，开展全员教育培训，完善安全生产主体责任清单，有序开展安全生产工作，切实履行了安全生产属地监管职责。

（四）威海龙誉网具有限公司：该公司落实安全生产主体责任不到位，安全教育培训流于形式，未开展相关警示教育，安全生产管理不规范，对职工的违规行为未及时发现并制止。

（五）夏**：作为龙誉网具公司主要负责人，督促、检查安全生产工作不到位，未能及时发现并消除生产安全事故隐患。

（六）王**：作为威海龙誉网具有限公司安全管理负责人，未及时落实安全生产风险管控措施，未及时检查拉丝车间的安全生产状况并排查事故隐患，未能制止和纠正违反操作规程的行为。

（七）曲**：作为威海龙誉网具有限公司拉丝车间主任，未充分利用班前班后会开展安全教育，未对本车间当前的安全工作进行分析，未能及时对本车间管辖范围内风险隐患进行排查和治理，未能制止和纠正违反操作规程的行为，对事故发生负有责任。

（八）周**：事故发生时，立即关闭机器总电源，拨打120急救电话，开展了现场应急施救。

（九）黄**：事故发生时，立即和周永超一起开展了相关施救工作。

六、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对羊亭镇龙誉网具有限公司“1·21”一般机械伤害事故有关责任人及责任单位作出如下处理：

（一）相关单位和人员的处理意见

1.威海龙誉网具有限公司：未落实安全生产责任，未开展警示教育，未尽到督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程的管理职责，未能及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由环翠区应急管理局给予罚款。

2.夏**：作为龙誉网具公司主要负责人，未严格落实安全生产第一责任人职责，督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由环翠区应急管理局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

3.王**：作为威海龙誉网具有限公司安全管理负责人，未严格落实安全生产管理人员职责，未及时落实安全生产风险管控措施，未及时检查拉丝车间的安全生产状况并排查事故隐患，未能制止和纠正违反操作规程的行为，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议由环翠区应急管理局暂停或者撤销其与安全生产有关的资格。

4.曲**：作为威海龙誉网具有限公司拉丝车间主任，未能充分利用班前班后会开展教育，未能及时对本车间管辖范围内风险隐患进行排查和治理，未能制止和纠正违反操作规程的行为，对事故发生负有责任，建议由威海龙誉网具有限公司对其进行处理。

（二）建议免于处理人员

修**：生产时违章操作设备，对事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其事故责任。

七、事故防范和整改措施

（一）落实企业安全生产主体责任。威海市龙誉网具有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，加强安全管理。定期对从业人员进行安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；开展警示教育，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；对本单位开展全面的事故隐患排查、排序、排除，及时消除事故隐患；定期组织员工开展事故应急演练，提高员工的安全意识，防范类似事故的再次发生。

（二）落实全员安全生产责任制。生产经营单位主要负责人、安全管理人员、车间主任、员工等要依法履行安全职责。生产经营单位主要负责人和安全管理人员要完善本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；加强本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；按照规定组织开展本单位应急救援演练；及时检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；及时制止和纠正违反操作规程的行为；及时消除生产安全事故隐患 。

（三）加强管理和安全生产宣传。负有安全生产监管职责的有关部门和属地，要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，严格落实安全监管责任，督促生产经营单位切实落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，完善风险管控、隐患排查机制；加大安全生产宣传力度，扩大宣传面和覆盖面，强化辖区企业负责人及从业人员安全生产意识；加强对生产经营单位的用工检查，规范生产经营单位的用工；加大打击违章作业行为的力度，打击各类违法行为，及时消除安全生产事故隐患，坚决防范类似事故的发生。

（四）进一步加强执法检查力度。加大对工贸行业的执法检查，督促企业履行主体责任。对安全管理措施不到位、事故隐患整改不落实的企业依法采取停产停业整顿措施，严格实施行政处罚，倒逼企业落实安全生产主体责任，彻底消除事故苗头。