三、事故发生及抢救经过

　　12月18日8：00，值班矿长李继生召开了班前会，共安排了三处作业地点。其中+190m北翼探煤上山安排李典学（带班长）、吴章祥（小工）、吴章义（小工）3人进行维修，另安排李艳春等3人从地面广场搬运材料下井。

　　9：00左右，李典学等3人到达+190m北翼探煤上山，在离当头30m左右的地点，忽然“轰”地一声，当头突水，当时李典学走在最前，吴章祥走在最后。三人闻声往外逃,但泥水来势凶猛，并伴有岩石滚落（未淹没巷道），将三人冲倒。李典学倒在离人行道上出口向上山5m处，被岩石压住脚，吴章义倒在距他2m的地方，也受了轻伤，但2人未昏迷。吴章义赶忙爬向李典学并帮他清理压在脚上的岩石，随后呆在原地等待营救。与此同时，吴章祥已被冲到煤斗上8m处，并被一块100kg左右大石压住，被冲下来的泥石流淹没，当场死亡。

　　9:30,矿领导接到井下险情电话，立即组织人员下井抢救，同时向有关部门报告，召请救护队进行救援。

　　10：30，有关部门先后赶赴现场，冷水江市矿山救护队也到达井下事故现场展开救援。抢救人员分挖掘出矸、加工支架运料、当头支架、推车运输4组，先将探煤上山斜坡煤斗放空后 ，在煤斗上约10米处向巷道左帮开门沿煤掘补充上山 5m，然后右拐打通上山，接近被困人员。

　　 19时左右，被困人员被救出，遇难者吴章祥被找到。至此，事故抢救结束。

　　四、人员伤亡及直接经济损失

　　本次事故共造成1人死亡(详见附件1)，直接经济损失56.58万元(详见附件2)。

　　五、事故原因及性质

　　㈠事故直接原因

　　1、+190m水平以上为已采区，采空区与老窑积水情况不明，有突水危险。+190m北翼探煤上山在掘进过程中有突水预兆，但该矿未按规定组织探放水，未消除突水的危险。

　　2、+190m北翼探煤上山接近积水区域，煤体随着老窑水的浸润慢慢松软，破坏了当头煤壁的极限应力平衡，发生突水，突出的老窑水与煤矸溃入下方巷道，导致人员伤亡。

　　㈡事故间接原因

　　⒈该矿未严格落实探放水措施。未探明该区域积水老窿和废弃井巷，未在采掘工程图上标明积水区及其低洼点的具体位置和积水外缘标高，并外推60米用红色圈出积水老空区的警戒线；未采取有效的超前探放水措施，只在事故前5天简单探测过一次，用煤电钻探6m，掘4m，而未按规程保证20m超前距离，打钻放水，在确保积水已被基本放净后，才允许继续掘进，抱侥幸心理，冒险蛮干。

　　2.采掘部署不合理，因采掘接替紧张，盲目在已采区中安排复采。

　　3.无防治水专业人员、防治水责任落实不到位,防治水机构徒有其名，该矿防治水措施要求安全矿长或生产矿长要亲自在现场组织探水，布置钻孔位置，深度。但自12月14日以后，矿方无负责人未对事故巷道采取任何探放水和安全措施。

　　㈢ 事故性质

　　经调查认定，本次事故是一起责任事故。

　　六、责任认定及处理建议

　　根据事故调查组对事故有关责任者的调查取证，本次事故有关责任者的责任认定及处理建议如下：

　　㈠建议给予处分的责任人员

　　⒈李继生，梓改煤矿值班矿长，矿防治水领导小组成员。事故当班与上一班带班，为现场管理第一责任人，对事故负重要责任，上一班对+190m探煤上山当头的滴水等突水预兆未及时发现，并报告矿负责人。比照《安全生产违法行为行政处罚办法》第36条规定，建议撤销带班矿长职务并予以辞退。

　　2.李传红，生产矿长，矿防治水领导小组成员，负责生产、巷道布置。在采空区掘上山未布置双上山，通风、排水和撤人都得不到保障；巷道维修期间又忽视了探水情况。对事故负主要责任。比照《安全生产违法行为行政处罚办法》第36条规定，建议撤销生产矿长职务并予以辞退。

　　3.李健康,安全副矿长，负责煤矿安全工作。对工作面支护、巷道布置、排水系统的重大安全隐患排查不到位。对事故负重要责任。比照《安全生产违法行为行政处罚办法》第36条规定，建议撤销安全副矿长职务。

　　⒋李华兰，梓改煤矿矿长。该矿安全生产第一责任人，对该矿防治水专业人员、组织机构设置不到位，防治水设备配备不齐，防治水措施监督不严，对事故负重要责任。根据《安全生产违法行为经济处罚办法》第37条规定，建议由冷水江市煤炭局依法另案给予经济处罚。

　　㈡建议给予行政处罚的责任单位和人员

　　5.梓改煤矿,根据《安全生产法》和《煤矿企业安全生产许可证实施办法》等法律、规章规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局暂扣梓改煤矿安全生产许可证，责令停产整顿，并处罚款人民币十万元整。

　　七、防范措施

　　1.合理安排采掘工程，遇有特殊煤层开采、软岩巷道支护、矿井水患防治等情况，要保证安全先行，均衡组织生产，避免出现采掘接替紧张局面。

　　2. 加强对防治水工作的领导，落实防治水岗位责任制。矿井要设立防治水专门组织机构，明确责任人具体负责防治水工作，配备专职技术人员负责防治水日常工作。

　　3.矿井必须建立和完善水情水害情况分析预报和重大水害隐患排查治理制度，制定治理方案和水害事故应急救援预案。加强对老空水的排查、治理和探放工作。按规定在有关图纸上标出“三线”，进一步加强超前探查、注浆改造等工作。按照“预测预报，有疑必探，先探后掘，先治后采”十六字原则，落实“防、堵、疏、排、截”五项措施。

　　4.停产整顿，认真整改，针对该矿复杂水文地质条件，制定详尽合理的整改方案，保障资金、人员、时间需求，报主管部门验收合格方可恢复生产。