2014年11月26日13时20分左右，温州建峰矿山工程有限公司驻烟台祥山矿业有限公司项目部在一中段+9线北采场实施凿岩作业时，顶板一块10公分厚、1平方米的浮石掉落，造成一人死亡，直接经济损失约100万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规，莱山区人民政府委托区安监局组织区监察局、公安分局、国土资源局、总工会等部门组成事故调查组，开展事故调查工作。同时，邀请区检察院派员参加，聘请烟台金邦冶金工程咨询有限公司两位专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

1.企业概况

温州建峰矿山工程有限公司始建于1969年，现为国家矿山工程施工总承包二级企业。公司注册资金6156万元，200多个驻外项目部，拥有员工2800多人，各种机械设备5000多台(套)，年生产能力10亿元以上，公司主营矿山采掘、隧道开挖、大型土石方爆破等施工业务。

温州建峰矿山工程有限公司于2014年1月1日向山东省安全生产监督管理局进行了非煤矿山外包工程承包单位登记备案，备案号(鲁)非煤承包备字〔2014〕11号。

2.项目部情况

温州建峰矿山工程有限公司驻烟台祥山矿业有限公司项目部(以下简称祥山项目部)成立于2014年1月1日，主要负责烟台祥山矿业有限公司的地下矿石开采。2014年6月23日向烟台市安全生产监督管理局提交了非煤矿山外包单位书面报告，进行了备案(回执号为：烟安监非煤报字〔2014〕148号)。负责人是黄希贵(委任期自2014年1月1日至2014年12月31日)，现有员工42人，负责人和安全管理人员均参加了安全管理培训，取得了《安全生产管理资格证书》。

(二)其他有关情况

烟台祥山矿业有限公司是2005年12月通过竞拍的方式取得了原烟台市祥山铁矿剩余资源采矿权，2006年7月8日在烟台市莱山区曲村成立，注册资本1000万元，法定代表人曲修选，主要经营铁矿石开采、铁精矿粉、氟石精矿粉及石墨的加工；2011年1月取得山东省国土资源厅核发的采矿许可证(采矿许可证编号为C3700002011012130105275)，有效期至2016年1月25日；2009年3月首次取得了《安全生产许可证》，2012年3月顺利完成《安全生产许可证》延期换证工作。证号为：(鲁)FM安许证字【2012】06—0012，有效期至2015年3月26日。

该公司现有干部职工160余人(含项目部42人)，采矿竖井2条，日处理2000吨的选厂一座，固定资产总值1429万元。

二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况

(一)事故发生经过

2014年11月26日7时，祥山项目部凿岩机工蒋荣茂和蒋茂昌，到达+9线北采场三号矿体尖灭矿体处，实施作业，两人首先利用敲帮问顶的方式进行了排险。排险后，两人把打眼工具和供水管拉到工作面，把风水管固定到凿岩机上面，打开风水管阀门，然后两人配合打眼，到下午1点多，两人打了11个眼。13时20分左右，蒋荣茂利用风管吹眼，蒋茂昌把风钻拿到离作业面7-8米处，此时，顶上一块10公分厚、1平方米、距地面2.5米左右的浮石掉落，砸在蒋荣茂头上。

(二)事故应急处置及善后处理情况

事故发生后，蒋茂昌扒开石头拉出蒋荣茂，当时蒋荣茂嘴张着、有意识，蒋茂昌把队长何茂新喊到工作面，两人把蒋荣茂背到巷道，何茂新打电话给项目部安全员陈焕逵，然后蒋茂昌和何茂新二人把蒋荣茂送到2号井口。陈焕逵立即打电话给公司副总经理候国平，候国平指示现场有关人员全力配合抢救伤员，并安排人员和车辆在井口等着，同时，联系了毓璜顶医院莱山分院，待蒋荣茂送上井口后，立即送到毓璜顶医院莱山分院进行抢救，14时左右，医护人员宣布伤者死亡。烟台祥山矿业有限公司立即成立了事故善后处理小组，安排专门人员，陪同家属，稳控情绪，积极与死者家属协商赔偿事宜；目前已达成赔偿协议，死者于12月3日进行了火化，死者家属已返回家乡。

(三)事故上报情况

事故发生后，烟台祥山矿业有限公司立即向莱山区安全生产监督管理局上报了事故情况；莱山区安全生产监督管理局接报后按照规定及时向莱山区政府、烟台市安全生产监督管理局进行了报告。三、事故原因分析和事故性质

(一)直接原因

凿岩机工蒋荣茂违章作业，在进入工作面实施凿岩作业前，在敲帮问顶排险作业过程中不认真、不仔细，排险不彻底，未对井巷、工作面顶板及侧帮是否存在浮石和周围岩体内部是否松动、断裂和离层进行常规安全检查;未落实“对风管、水管跟上迎头，必须冲洗好工作面，平巷、反向冲洗10米的顶帮，天井要冲洗工作台以上的部分，采场要冲洗好顶帮”的安全技术操作规程要求，是造成事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.温州建峰矿山工程有限公司对祥山项目部安全管理不到位，没有督促祥山项目部严格遵守安全生产规章制度和操作规程。

2.祥山项目部现场安全管理不到位，没有严格遵守安全操作技术规程。根据两位矿山技术专家的现场勘验说明，现场采场顶板有片状冒落可能，施工单位应安排专人加强现场安全管理，监督施工人员严格遵守安全操作技术规范，对顶板水平或缓倾斜状态的岩石予以重点关注，认真排险。

3.祥山项目部安全教育培训不到位。没能按要求对凿岩机工进行系统安全培训，施工人员不能很好掌握和运用基本安全操作规程。

4.祥山项目部对顶板管理的安全措施落实不到位，现场监护人员对工作面地质变化认识不足，现场安全管理经验欠缺，监护不到位。

5.烟台祥山矿业有限公司对承包单位安全监管不到位。虽然与项目工程部签订了安全管理协议，但对施工队伍安全监管不到位，未按照鲁政办发〔2011〕67号文件要求，落实“五统一”措施。

(三)事故性质

经认真调查，事故调查组认定这是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)对事故单位的责任认定及处理建议

1、温州建峰矿山工程有限公司安全管理不到位，未督促祥山项目部严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，导致事故发生，对本次事故的发生负有主要责任。建议由莱山区安监局对祥山项目部立即进行停产整顿；按照国务院493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)项之规定，由莱山区安监局对温州建峰矿山工程有限公司处以壹拾万元整(￥100000.00)罚款。

2、烟台祥山矿业有限公司对祥山项目部安全监管不到位，没有按照鲁政办发〔2011〕67号文件要求，落实“五统一”措施，对事故发生负有重要责任，建议按照国务院493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)项之规定，由莱山区安监局对烟台祥山矿业有限公司处以壹拾万元整(￥100000.00)罚款。

(二)对事故责任人的责任认定及处理意见

1、蒋荣茂，男，祥山项目部员工，因本人安全意识淡薄，没有遵守安全操作规程，对浮石排查不彻底，违章操作，对本次事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡，免于追究。

2、陈焕逵，男，祥山项目部安全员，对项目部员工的安全培训不到位，安全检查不彻底，对此次事故负有重要管理责任，建议烟台祥山矿业有限公司依据公司相关管理规定对陈焕逵给予通报批评、调离安全管理岗位、罚款1000元的处罚。

3、何茂新，男，祥山项目部队长，负责蒋荣茂和蒋茂昌施工作业的安全检查工作，排险时没有在现场监护，未及时发现和纠正职工不按照规程作业，对此次事故发生负有直接管理责任，建议祥山项目部依据公司相关管理规定对何茂新给予通报批评、撤销队长职务、罚款2000元的处罚。

4、刘恒文，男，烟台祥山矿业有限公司副经理，分管安全生产工作，对烟台祥山项目部安全管理不力，导致事故发生，对此次事故负有主要领导责任，建议烟台祥山矿业有限公司对刘恒文给予警告处分，并罚款3000元。

5、侯国平，男，烟台祥山矿业有限公司副经理，主持公司日常工作，对烟台祥山项目部安全管理不力，对此次事故发生负有重要领导责任，建议烟台祥山矿业有限公司对侯国平给予警告处分，并罚款3000元。

6.曲修选，男，烟台祥山矿业有限公司法定代表人，总经理，是公司的第一责任人，对事故发生负有主要领导责任；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第(一)项之规定，由莱山区安监局对其处以上一年年收入30%的罚款。

五、事故防范和整改措施

1.温州建峰矿山工程有限公司要认真汲取此次事故教训，举一反三，加强对下属项目部的管理力度，定期进行安全检查，督促其严格落实安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产

2.祥山项目部要认真吸取事故教训，进一步加强对职工的安全教育培训工作，提高职工的安全意识，严查工作面隐患及从业人员“三违”现象，避免类似事故再次发生，重点抓好以下方面：

(1)向职工通报事故发生的原因、责任、及处理情况，让职工认清事故的危害及造成的严重后果，吸取事故教训，以提高对安全生产的重视；

(2)制定事故隐患整改方案，组织安全管理人员进行全面的排查，找出安全生产存在的各类隐患，对查出的问题，由专人负责落实整改；

(3)根据相关法律法规标准等对企业安全管理制度、安全操作规程、安全岗位责任制、技术规程等进行逐条审订、完善和补充；

(4)组织职工进行全面的安全教育培训，认真学习新安全生产法等相关的法律法规，提高安全意识，认真学习企业安全管理制度、安全操作规程、安全岗位责任制，全面掌握规章制度和安全操作技能，并建立好安全教育培训档案；

(5)加大安全投入，严格执行各类安全规程，规范安全文明施工，提高企业整体安全水平。

3、烟台祥山矿业有限公司要立即停产整顿，制订整顿方案，报区安监局审查后予以实施，整改完毕后经区安监局验收合格后，方可复工生产。

(1)企业向职工通报事故发生原因、责任及处理情况，让职工认识事故的危害及造成的严重后果，以提高对安全生产的重视；

(2)组织职工进行全面的安全教育培训，认真学习新安全生产法等法律法规，提高安全意识，认真学习企业安全管理制度、安全操作规程和安全岗位责任制，全面掌握规章制度和安全操作技能，并建立好安全教育培训档案；

(3)认真落实领导带班作业制度，企业各领导要坚持定期深入工地，掌握安全生产状况，加强日常安全检查，做到检查有计划、有记录，及时发现和消除事故隐患。

3、区安监局要进一步加大对辖区非煤矿山企业的安全监管力度，杜绝安全生产事故发生。