三、事故发生与抢救经过

　　9月2日下午14时30分，石龙煤矿安全副矿长吴名标和生产副矿长吴定江主持召开了中班（14点~20点）进班会，参加班前会的有带班长吴参江、安全检查员吴细贤和当班作业人员16名。总共安排18人下井，分3个作业地点作业：二石门铺轨道4人（吴校名、吴清明、吴应祖、吴平国）、1131维修当头4人、+186水平维修5人、绞车司机和运输工3人，当班正好下大雨，加上早班人员没有按时出井，中班人员大约于3点20分才下井。进班后，吴参江带领大工吴校名、小工吴清明、小工吴应祖、推车工吴平国在+186水平二石门铺道起底板，出了一车矸石后，他们开始铺轨道，铺轨道时，发现钢轨短了10公分左右，带班长吴参江就去5煤巷找钢轨去了，安排他们4人继续在+186水平二石门出矸，带班长走后，大工吴校名带领其余3名小工去+199水平21采区回风石门去出煤（防突班的钻屑煤），大工吴校名在当头装煤，小工吴清明、吴应祖用拖车拖煤，推车工吴平国在+186水平大巷的溜煤眼装车，拖出4车钻屑煤后，大工吴校名准备扒开当头两帮护壁挡板，吴应祖对吴校名说“不要去扒，等下扒突出了就不好办了！”吴校名没有听，等刚把挡板扒下来，两帮的煤壁就垮了，引发了突出。

　　带班长吴参江寻找钢轨回到+186二石门，发现没有人，就沿岩石上山走到+199水平回风石门，刚刚走到+199水平就被突出的瓦斯与冲击波冲倒在地，并从上山滚下去后昏迷，大约过了2分钟，吴参江醒来，下到+186水平二石门打电话向地面报告事故。

　　矿长谢县林接到事故电话后，带领股东刘县中下井，随后安全副矿长吴名标、生产副矿长吴定江带领几名职工携带自救器和瓦检仪也下井了，同时井下带班长吴细贤接通知后带领1131维修头4名职工赶到事故现场，矿长谢县林要求把煤斗放空通风，同时带领4人上到+199水平回风石门，发现瓦斯浓度达到90%，煤尘很大，发现风筒被堵塞了，立即将风筒扒开，进行通风排放瓦斯，抢救人员退回到+186m大巷，大约过了3~4分钟，抢救人员又上到+199m水平回风石门，在距煤斗口（回风方向）3米处发现伤员吴清名，将其救出送往医院；在距煤斗口17m处发现伤者吴应祖，将其救出送往医院；带班长吴参江也受轻伤被送往医院；井下搜救人员继续寻找失踪职工，大约23时找到吴校名，人已死亡，至此事故抢救结束。

　　四、人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故共造成1人死亡、3人受伤（详见附表3）。直接经济损失67.2万元（详见附表4）。

　　五、事故原因及性质

　　㈠事故直接原因

　　1、+199水平回风石门揭煤后，未能按《防治煤与瓦斯突出细则》规定实施综合防突措施，没有消除煤与瓦斯突出危险性，在打钻过程中，致使顶板和左上角空顶。

　　2、职工违章操作擅自将煤巷当头护壁挡板扒开，导致煤巷两帮煤壁垮落，最终诱导煤与瓦斯突出。

　　㈡事故间接原因

　　1、石龙煤矿无视国家法律法规，矿井在证照不全的情况下，拒不执行煤矿安全监察机构下达的停止生产指令，违法组织生产。

　　2、技术管理不到位，没有编制石门揭煤专门设计，没有编制作业规程，石门在过煤门的过程中，没有制定安全技术措施。

　　3、安全生产责任制不落实，防突班在打排放钻孔时造成巷道局部空顶，没有采取措施及时消除事故隐患；事故当班没有安排矿井安全生产管理人员下井带班。

　　4、对职工安全教育培训不够。从业人员素质低、操作技能差、安全意识不强，自保互保能力弱。

　　㈢事故性质

　　经事故联合调查组经调查分析，认定本次事故为责任事故。

　　六、责任认定和处理建议

　　根据事故调查组对事故有关责任人的调查取证，本次事故的有关责任者的责任认定及处理建议如下：

　　㈠建议不予追究责任的人员

　　1、吴名校，事故当班大工。违章操作擅自将煤巷当头护壁挡板扒开，导致煤巷两帮煤壁垮落，最终诱导煤与瓦斯突出，对事故负直接责任。鉴于其在事故中已死亡，不再追究其责任。

　　㈡建议给予行政处理的责任人员

　　1、吴会义，技术负责人，未履行技术负责人职责，未按要求编制石门揭煤专门设计和作业规程，石门在过煤门的过程中，没有制订安全技术措施，对事故负重要责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分规定》第十二条规定，建议予以辞退。

　　2、刘文革，防突队长，发现当头有空顶现象，未及时采取措施消除事故隐患，对事故负重要责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分规定》第十二条规定，建议予以辞退。

　　㈢建议给予行政处罚的责任单位和人员

　　1、谢县林，矿长、法人代表。督促落实安全生产责任制不力，现场管理不到位，安全生产管理人员配备不足，对职工安全教育培训不够。对事故负重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由涟源市煤炭局依法给予罚款贰仟元整的行政处罚。

　　2、石龙煤矿对从业人员的安全生产教育培训不到位；未落实“四位一体”综合防突措施，石门揭煤没有编制设计，没有采取综合防突措施，石门过煤门没有加强支护；矿井安全监控系统、瓦斯抽放系统不完善等重大安全隐患。根据《煤矿安全监察行政处罚办法》第十一条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条、第四十条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予矿井停产整顿、暂扣安全生产许可证、矿长安全资格证、罚款人民币拾万元整的行政处罚。

　　七、防范措施和建议

　　㈠加强瓦斯抽放工作，严格执行“先抽后掘、先抽后采”原则，特别是在石门揭煤、过煤门、煤巷掘进过程中，要严格执行“四位一体”综合防突措施。

　　㈡加强技术管理和现场管理，强化内部安全监督检查，严格落实矿井主要负责人和安全生产管理人员轮流带班下井制度，严肃查处“三违”行为，确保安全生产。

　　㈢认真落实隐患排查、治理和报告制度。制订整改方案，落实整改措施和安全技术规定，全面进行整改，并将排查情况书面报告涟源市煤炭局和我局。坚决做到不安全不生产，隐患不排除不生产，措施不落实不生产。

　　㈣建立健全安全生产管理机构，完善安全生产责任制，配足安全技术管理人员，加强防突和一通三防的管理。

　　㈤加强职工安全培训教育，重点强化防突知识教育，提高业务素质和自保、互保、联保能力。

　　㈥举一反三，汲取事故教训。矿井属煤与瓦斯突出矿井，必须保证矿井安全监控系统正常运转和使用，煤巷、半煤岩巷和有瓦斯涌出的岩巷掘进工作面必须采用专用变压器、专用电缆、专用开关，实行风电、瓦斯电闭锁；入井人员必须随身携带自救器；在年底前必须建立完善井上下通迅系统、防尘供水系统和压风系统，确保“三条生命线”完好、畅通、可靠。