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某国际工程有限责任公司***A地块项目“2021·09·06”物体打击事故调查报告

  来源:于都县应急管理局 
评论: 更新日期:2024年01月31日

2021年9月6日早上6点左右,**国际工程有限责任公司承建的***A地块项目发生一起物体打击事故,造成1人受伤经抢救无效死亡,该公司未按要求上报该起事故。2022年4月6日,12345服务热线接到群众举报,反映**国际工程有限责任公司涉嫌瞒报于都***A地块项目“2021·09·06”事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,于都县人民政府依法成立由县政府副县长**为调查组组长,县应急管理局党委书记、局长***为副组长,县应急管理局牵头,县纪委(监委)、县住建局、县公安局、县司法局、县总工会、县人社局、贡江镇人民政府等单位派员组成的**国际工程有限责任公司***A地块项目“2021·09·06”物体打击事故调查组。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求,通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析,查清了事故经过、事故原因和事故损失,查明了事故性质,认定了事故责任,总结了事故教训,提出了整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故单位概况

(一)建设单位基本情况

于都***A地块项目建设单位为于都***置业有限公司,成立于2018年11月1日,统一社会信用代码91360731MA387F****,注册地位于江西省赣州市于都县贡江镇长龙路延伸段****10栋,法定代表人为杨**,经营范围为:房地产开发、销售;二手房收购及销售;物业管理服务等。公司于2019年12月26日将***A地16栋楼、幼儿园、公寓、地下室建设工程发包给了**国际工程有限责任公司。

(二)施工单位基本情况

1.**国际工程有限责任公司成立于2006年,统一社会信用代码91360000796988****,营业期限为2006年11月20日至2036年11月19日,住所为江西省南昌市高新开发区高新二路**号,法定代表人现为赵**(原签订合同时是已退休的胡**),业务范围:建筑工程、矿山工程、市政公用工程、公路工程等。企业取得了安全生产许可证、建筑企业资质证书,均在有效期内。因公司所接业务涵盖国内外,其中国外项目由公司直接管理,国内项目委托分(子)公司全权运营管理。

2.**国际工程有限责任公司市政工程分公司为**国际工程有限责任公司的二级分公司,于2010年5月21日成立,由南昌高新技术产业开发区市场监督管理局登记发证,营业期限为2010年5月21日至无固定期限,统一社会信用代码91360106556022****,住所为江西省南昌市南昌高新技术产业开发区火炬大街***号泰豪软件园商务楼,负责人吴**,业务范围:工业与民用建筑、矿山工程等。

3.**国际工程有限责任公司赣州分公司为**国际工程有限责任公司的分公司,于2007年11月29日成立,由章贡区市场监督管理局登记发证,统一社会信用代码91360702669751****,住所为江西省赣州市章贡区章江北大道**号,负责人郭**,业务范围:为隶属公司联系业务。

4.***A地块项目部是2019年12月26日于都***置业有限公司(建设单位)与**国际工程有限责任公司(施工单位)签订建设工程施工合同后成立的,工程地点位于于都县思源大道南侧、橙香街北侧、盘古大道东侧、利村路西侧,***A地块工程内容包括1#楼、2#楼、3#楼、4#楼、5#楼、6#楼、7#楼、8#楼、9#楼、10#楼、11#楼、12#楼、13#楼、14#楼、15#楼、16#楼、17#楼、18#楼、幼儿园、公寓、地下室,总建筑面积169137.84㎡,框剪/框架结构,地上1-32层,地下1层。项目经理何**,项目总监理工程师李**,施工员赖**,质检员周**,安全员孙**、兰*、杨**,材料员赖**。合同约定开工日期:2020年1月10日,竣工日期:2023年1月9日,实际开工时间:2020年5月,目前项目尚未竣工。

5.于都县***A地块项目是**国际工程有限责任公司赣州分公司洽谈承接的业务,由于都***置业有限公司直接发包并与**国际工程有限责任公司签订施工合同,该项目由**国际工程有限责任公司全权委托**国际工程有限责任公司市政分公司监管,由赣州分公司实际负责具体管理。于都县***A地块建设工程施工项目实际管理主体为**国际工程有限责任公司赣州分公司。

(三)监理单位基本情况

江西省**工程建设监理有限公司于1992年11月26日成立,由江西省市场监督管理局登记发证,营业期限为1992年11月26日至无固定期限,统一社会信用代码91360000158272****,注册地址为江西省南昌市青山湖区北京东路***号,业务范围:工程监理;招标代理;政府采购;工程造价咨询。2019年与于都***置业有限公司签订《建设工程监理合同》,委派总监理工程师李**,专职监理工程师王**,监理员段**、肖**、叶**,监理范围包括:施工阶段的质量控制、投资控制、进度控制、合同管理、信息管理、安全管理及内部协调工作。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

2021年9月6日上午6时许,**国际工程有限责任公司***A地块项目泥工班组泥工杜**在15#16#楼之间的搅拌机安全防护棚内搅拌砂浆,搅拌好之后,用推车将砂浆运至安全防护棚西侧6米处(塔吊吊场),将砂浆倒入塔吊料斗内,塔吊司机刘**使用塔吊将砂浆吊运至施工楼层,起吊后杜**未按塔吊操作规程要求离开塔吊下方,此时塔吊信号工曾**未到岗,现场无安全管理人员,在塔吊吊装至离地面约5米多的时候,塔吊料斗上四根钢丝绳其中的一根钢丝绳断裂,导致装料斗发生倾斜,料斗内砂浆掉落砸中下方的杜**,致使杜**受伤倒地,后经抢救无效死亡。

(二)事故救援情况

周围的工人在看到发生事故后立即拨打了120急救电话,随后县人民医院120救护车到达现场,医生诊断杜**已无自主呼吸及心跳,经现场心肺复苏半小时后仍无自主呼吸和心跳,于2021年9月6日上午7点25分送入县人民医院急诊科继续抢救,2021年9月6日上午7点55分伤者杜**经抢救无效宣告死亡。

三、事故报告情况

事故发生后,现场工人电话报告了泥工班班长陈**、施工员刘**,施工员刘**随即电话报告了技术负责人陈**,陈**接到报告了解情况后向赣州分公司有关领导做了汇报,赣州分公司接到报告后认为死者有基础病史,系一起工伤事故,未再向上级公司报告,也未按照法律规定及时向负有安全生产监管职责的政府部门报告,直至2022年4月6日,应急管理部门才接到群众举报,并开展调查核实。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)伤亡情况:死亡1人。

死者系***A地块项目泥工班员工杜**,男,40岁,汉族,身份证号:14273019810928****,家庭住址:山西省夏县胡张乡如意下晁村东路七组**号。

(二)直接经济损失约300万元。

五、事故发生的原因

(一)事故的直接原因

经调查,15#16#楼塔吊钩下钢丝绳断裂,导致砂浆料斗在吊装过程中发生倾斜,砂浆掉落,砸中未按规定进入安全防护棚的泥工杜**,是事故发生的直接原因。

(二)事故的间接原因

1.塔吊司机刘**,违反塔吊操作规程,在塔吊信号工不在岗的情况下违章冒险操作塔吊进行作业,导致地面吊场无人指挥管理。

2.**国际工程有限责任公司***A地块项目实际安全生产管理人员邓**安全资格证书多年未审,已失效,未切实履行安全生产工作职责。检查本单位安全生产状况不到位,未及时排查发现15#16#楼塔吊钩下钢丝绳有断裂的安全隐患,对信号工不在岗的情况下冒险开展塔吊作业等违规情况未及时予以制止,对现场施工人员站在塔吊下方等违规情况未及时制止。

3.**国际工程有限责任公司***A地块项目经理何**履行安全生产工作职责不到位。未认真组织实施本项目安全生产规章制度和操作规程,未组织实施好本单位安全生产教育和培训计划,项目部培训档案上无杜**记录,未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患。

4.**国际工程有限责任公司***A地块项目专职监理工程师王**未切实履行监理职责。监理部于2021年9月4日下达的《监理工程师通知单》中指出于都***A地块项目存在“7台塔吊起重设备使用,只有2个指挥信号员”的问题,但对塔吊作业时仍有指挥信号员不在岗的现象督促整改不到位,对项目部未及时排查塔吊钩下钢丝绳隐患监管不力。

5.**国际工程有限责任公司***A地块项目部具体管理责任落实不到位。项目部主要负责人未切实履行安全管理职责,项目部违反规定使用安全资格证书多年未审失效人员担任***A地块项目唯一的现场专职安全管理人员,不认真落实生产安全事故隐患排查治理制度,未及时发现并消除15#16#楼塔吊钩下钢丝绳隐患,项目部在未安排管理人员及重要特种作业岗位人员到岗的情况下允许各作业班组开展生产作业,且违反规定未安排专门人员在吊装作业现场进行安全管理。

6.**国际工程有限责任公司赣州分公司实际具体管理责任落实不到位。对***A地块项目安全生产工作监管不到位,对项目部全员安全生产责任制落实情况的监督考核不力,未切实按照安全风险分级管控落实相应措施,未落实生产安全事故隐患排查治理制度。

7.**国际工程有限责任公司市政工程分公司托管责任落实不到位。作为对赣州分公司的管理主体,对赣州分公司具体负责运营的建设项目安全管理落实情况监管不到位,对赣州分公司存在的未切实按照安全风险分级管控落实相应措施、未落实生产安全事故隐患排查治理制度等问题未有效监管并督促整改。

8.**国际工程有限责任公司对其分公司监管不到位。虽已委托分公司全权运营管理国内项目,但未对分公司落实托管责任进行有效的监管。

六、事故性质

鉴于上述调查情况和原因分析,根据安全生产有关法律、法规的规定,事故调查组认定:事故发生后,项目部与死者家属达成和解进行了私自处理,未及时向政府相关单位报告,是一起生产安全瞒报事故。同时,该事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位导致的物体打击一般生产安全责任事故。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规的规定,调查组依据事故调查、勘查、核实的情况以及事故原因分析,事故性质的认定,建议给予下列单位及人员责任的认定和相应的处罚:

(一)事故有关人员的责任划分及处理建议

1.杜**,身份证号:14273019810928****;**国际工程有限责任公司***A地块项目泥工。违反操作规程和安全规定,在塔吊吊装砂浆时未按规定进入搅拌机安全防护棚内,被掉落的砂浆砸中,对事故的发生负直接责任,鉴于其在事故中死亡,免予追究。

2.刘**,身份证号:36073119851207****;**国际工程有限责任公司***A地块项目塔吊司机。违反塔吊操作规程和安全管理规定,在塔吊信号工不在岗的情况下违章冒险操作塔吊进行作业,对事故的发生负有重要责任。建议项目部予以辞退;建议建设主管部门按照相关规定将此情况函告塔吊操作证管理机关依法处理。

3.邓**,身份证号:36210119640803****;**国际工程有限责任公司***A地块项目实际安全生产管理人员。安全资格证书多年未审,已失效,未切实履行安全生产管理人员工作职责,未认真检查本单位安全生产状况,未及时排查塔吊钩下钢丝绳有断裂危险、塔吊现场无专人管理等生产安全事故隐患,未及时制止和纠正塔吊现场泥工违反操作规程的行为,对事故发生负重要管理责任。建议项目部追责后予以辞退。

4.刘**,身份证号:36212219700418****;**国际工程有限责任公司***A地块项目施工员。作为项目重要管理人员,未切实履行管理职责,未及时排查生产安全事故隐患,在塔吊危险作业现场未安排专门人员进行现场安全管理,对信号工未到场仍进行塔吊作业的情况未予以及时制止。对事故发生负有直接管理责任,建议项目部按照有关规章制度进行严肃处理。

5.何**,身份证号:36030219801122****;**国际工程有限责任公司***A地块项目经理。安全生产工作职责履行不到位,安全生产规章制度和操作规程实施不力,未认真检查项目部安全生产状况,未及时排查生产安全事故隐患,对事故发生负有领导责任。建议由**国际工程有限责任公司市政分公司对其严肃处理。

6.郭**,身份证号:36212219620728****,**国际工程有限责任公司赣州分公司负责人,未按照法律法规有关规定及时如实报告事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定,建议由于都县应急管理局对郭**实施行政处罚。

7.王**,身份证号:36210119630124****,**国际工程有限责任公司***A地块项目专职监理工程师。未切实履行监理职责,未有效督促项目部整改安全隐患。建议项目发包人于都***置业有限公司按照《工程监理合同》条款进行处理。

8.事故其他相关责任人员。建议由**国际工程有限责任公司对各相关层级、人员管理职责的履行进行严肃追责问责,严格按照企业规章制度处理。

(二)对事故单位的责任划分及处理建议

1.**国际工程有限责任公司赣州分公司,***A地块项目实际管理主体,安全生产管理主体责任不落实。对***A地块项目监管不到位,对项目部全员安全生产责任制落实情况的监督考核不力、未切实按照安全风险分级管控落实相应措施、未落实生产安全事故隐患排查治理制度,导致建设项目发生事故且未向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第四十一条第一款和第二款,《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款等有关规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定,建议由于都县应急管理局对**国际工程有限责任公司赣州分公司实施行政处罚。

2.**国际工程有限责任公司市政工程分公司,托管赣州分公司的责任主体,对该公司承接的项目管理不到位,对于都***A地块项目部存在的未切实履行安全生产管理职责、未健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度等问题未及时督促整改。建议由**国际工程有限责任公司按照企业规章制度进行处理。

3.**国际工程有限责任公司,作为市政工程分公司、赣州分公司的上级公司,对分公司监管不力,建议对所辖分公司开展一次拉网式排查,举一反三,督促各分公司遵守法律法规,切实履行安全管理主体职责。

八、事故防范和整改措施

1.建设项目施工单位要切实落实安全生产主体责任。一是要严格执行安全生产法律法规规定,督促主要负责人、安全生产管理人员履行安全生产职责,特别是要聘用合格、合规的安全管理人员;二是要严格执行安全教育培训制度,有效开展安全教育培训,使从业人员熟悉安全生产基本知识,了解岗位危险因素,提高安全意识,掌握岗位操作规程;三是要切实健全并落实安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时消除安全隐患;四是要切实加强危险作业现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实;五是要认真吸取事故教训,举一反三开展一次全方位、全覆盖、无死角的风险辨识和隐患排查,确保风险得到有效管控、隐患得到及时治理。

2.政府主管部门要强化监管责任落实。住建部门要按照“谁主管谁负责”的原则,对全县建筑施工单位开展一次全面排查,对安全管理人员缺岗、安全管理随意性大的情况要依法依规予以查处;对风险管控和隐患排查责任不落实的要督促企业及时整改;对屡教不改、拒绝整改或安全生产条件不合格且整改无望的建设施工单位要坚决采取联合惩戒、纳入黑名单管理乃至依法取缔。要切实组织建设施工单位开展好安全生产教育培训,提高建设施工企业安全风险防范能力和遵法守法意识,杜绝瞒报事故现象;要进一步加大监管查处力度,努力保障全县建设施工领域安全生产形势平稳向好。

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