2018年5月11日10时左右，于都县铁山垅镇废弃矿山环境综合治理项目施工现场发生一起高处石块滚落砸到作业人员，造成一名现场作业人员死亡的事故。

事故发生后，县委、县政府高度重视，要求尽快查明事故原因，认定事故责任，依法依规严肃处理。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2018年6月16日，县政府依法成立了由县公安局、县总工会、县人保局、发改委、矿管局、县安监局、铁山垅镇政府组成的于都县铁山垅镇废弃矿山环境综合治理项目“2018.5.11”事故调查组（以下简称事故调查组），依法对事故展开了调查。因事故调查工作进展较缓慢，2018年7月10日，经于都县人民政府批准，事故调查组对该起延长事故调查时间两个月。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和论证分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质。提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及项目的有关情况

1.事故单位基本情况

江西省天久地矿建设工程院：营业执照统一社会信用代码913606007511177797，法定代表人：尧在雨，类型：全民所有制，住所：江西省鹰潭市月湖区梅园大道16号，注册资金：肆仟零陆拾万元整，成立日期：2003年6月16日，经营期限：2011年8月2日至长期。经营范围：地质灾害危险性评估、地质灾害防治工程勘查、设计、施工；土地复垦工程规划设计、土地规划等。

2.于都县铁山垅镇废弃矿山环境综合治理项目基本情况

2017年8月左右，江西省天久地矿建设工程院通过公开招投标取得了于都县废弃矿山地质环境综合治理项目（二坑矿区）。2017年9月1日，于都县矿产资源管理局与江西省天久地矿建设工程院在于都县矿产资源管理局签订了项目建设工程施工合同。于都县铁山垅废弃矿山环境综合治理项目工程地点位于于都县铁山垅镇丰田村（二坑矿区），开工日期为2017年9月1日，合同价款玖佰叁拾万零捌仟陆佰壹拾伍元陆角伍分（¥9308615.65元）。治理面积为1.42km²。

二、事故现场勘察情况

于都县铁山垅镇废弃矿山环境综合治理项目（二坑矿区）2018.5.11事故现场位于该项目E3区下部，水平标高443米处，山底基准面397米，落差46米。事故现场坡度较陂，土质疏松。山底下放置有警示牌，但数量较少。

三、事故发生及抢救经过

2018年5月11日上午7:30点左右，唐六长、黄润凤、黎凤娣、周九发、周连清、肖礼行、陈赣州等九人到达铁山垅二坑项目部准备上山开展施工作业，主要是搞绿化以及给草地盖防护网等工作。项目部的梅自辉是当天的带班管理人员，他在项目部前面的大坪上告诉唐六长等九个人，今天你们去山上盖防护网，继续做昨天还未完成的工作，之后唐六长等九人在未配戴任何安全防护设施的情况下就开始上山，约8点左右到达施工现场开始盖防护网的作业。一直工作到约十点钟左右的时候，项目部梅自辉打电话给唐六长，说有一行防护网有一个角没有盖好，要拉上一点，才更整齐更好看。黄润凤站在离唐六长三米远的位置，听到了他们打电话的内容，她正好站在那那个位置，于是她主动去拉这个防护网，在她拉防护网的时候，触动了上方三米高的两块大石块，滚落下来砸在了她的头部和身上，当时就把她砸得昏迷不醒，滚落到下面那条路上去了。看到这个情况其他人立即上前查看并救人，唐六长立即拨打了项目部梅自辉等人的电话，并随后拨打了铁山垅镇政府办公室的电话，铁山垅镇政府立即组织了当地派出所和卫生院的工作人员赶到了事发地点进行救援，处置措施得力。之后唐六长等八人轮流背着伤者黄润凤下山，11点左右才把黄润凤背到山下。此时派出所、卫生院和黄润凤的家属都到达了山下位置接应，经过现场急救后，黄润凤的家属和工友一起把她送到卫生院进行抢救，约12点左右转到于都县人民医院救治，大概下午5点左右，黄润凤经抢救无效死亡。

事故发生后，项目部分别向铁山垅派出所及于都县地矿局进行了报告。属地铁山垅镇政府得到报告后及时向县人民政府报告了事故的有关情况。

四、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）伤亡情况：死亡1人

死者黄润凤，女，56岁，汉族，身份证号：….，家住于都县铁山垅镇大布村岽背组5号。

(二)直接经济损失：约100万。

五、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因

经事故调查组调查分析：黄润凤在作业过程中，思想麻痹，在没有采取任何安全防护措施的情况下违规进入施工场地进行作业。施工现场坡度较陡，土质疏松，地表有大量大小不一松散的石块，石块突然滚落砸到黄润凤，是造成这起事故的直接原因。

（二）事故的间接原因

于都县铁山垅镇废弃矿山环境综合治理项目部企业主体责任落实不到位，安全管理制度和措施落实不到位，未认真开展安全生产风险辨识和分级管控，隐患排查治理不到位，现场管理不到位、无安全管理人员在现场管理，安全培训教育不到位；安全防护措施缺乏，从业人员安全意识淡薄，违章违规作业时有发生。

（三）事故性质

这是一起因企业现场安全管理不到位，从业人员安全意识淡溥，未配戴劳动保护用品违章作业所导致的一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任人

1.黄润凤，于都县铁山垅镇废弃矿山环境综合治理项目部聘请的劳务人员，存在安全意识淡薄，在未配戴劳动保护用品作业的情况下，进入作业区域作业等行为，以上行为违反了《安全生产法》第54条、55条规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡免予追究。

2.梅自辉，于都县铁山垅镇废弃矿山环境综合治理项目部带班管理人员。存在日常安全管理、从业人员安全教育、隐患排查治理不到位，现场安全管理不到位等行为，以上行为违反了《安全生产法》第22条、第23条、第43条和有关安全生产法律、法规的规定，对事故的发生负重要管理责任。建议企业按照有关规定进行处理。

3.王兴乐，于都县铁山垅镇废弃矿山环境综合治理项目部负责人，存在日常安全管理、从业人员安全教育、隐患排查治理不到位，现场安全管理不到位等行为，以上行为违反了《安全生产法》第22条、第23条、第43条和有关安全生产法律、法规的规定，对事故的发生负主要管理责任。依据《安全生产法》第九十二条的相关规定，建议由安监部门对其处以罚款叁万零柒佰陆拾贰元（¥30762元）的行政处罚。

4.王勤发，江西省天久地矿建设工程院该项目主管，未切实履行好安全管理职责，对安全生产责任制、安全规章制度和操作规程落实不到位，安全培训教育不到位，对本单位的安全生产工作检查督促不力，对现场施工作业管理不到位等。以上行为违反了《安全生产法》第18条的有关规定，对事故的发生负有重要领导责任，建议企业按照有关规定进行处理。

（二）事故责任单位

1.江西省天久地矿建设工程院：存在企业安全主体责任落实不到位，安全生产责任制、安全规章制度和操作规程落实不到位，未建立隐患排查治理台账，现场安全管理不到位、安全培训教育不到位、安全隐患排查不到位；对本单位的安全生产工作检查督促不够，作业现场无安全员进行现场管理指挥等行为。以上行为违反了《安全生产法》第17条、22条、25条、38条、41条等有关法律、法规的规定，对事故的发生负有企业安全生产主体责任，依据《安全生产法》第一百零九条的相关规定，建议由安监部门对其处以罚款贰拾壹万元（¥210000元）的行政处罚。

2.于都县矿产资源管理局，没有认真落实项目监管的职责，存在监管不到位的情况，建议责成其向于都县人民政府做出深刻的检查。

七、防范措施及建议

针对事故暴露出企业主体责任不落实，安全管理不严格、从业人员安全培训不到位，安全意识淡薄等突出问题，为了进一步加强企业安全生产工作，有效防范类似事故发生，特提出以下措施建议：

1.进一步落实企业安全生产主体责任。要认真落实企业安全生产主体责任，突出抓好制度建设、现场管理、岗位职责和风险管控等方面的精细化工作。要建立健全主要负责人、生产技术负责人、班组长等重点岗位人员安全职责，构建“横向到边、纵向到底”的安全生产责任体系，强化安全管理尤其是现场安全管理，进一步强化风险辨识管控和隐患排查治理工作，要进一步加大安全生产投入，进一步强化应急管理工作，切实落实安全生产责任到位，安全投入到位，安全培训到位，应急救援到位要求，确保安全。

2.进一步深化安全教育培训。要严格执行安全教育培训制度，建立三级安全教育培训体系，定期开展安全培训，使从业人员熟悉安全生产基本知识,了解岗位危险因素，提高安全意识，掌握岗位操作规程和应急自救措施。同时要运用典型事故案例，教育职工严格遵守操作规程。

3.进一步深入隐患排查治理。全县各工程项目要认真吸取事故教训，认真落实全县安全生产十大专项整治工作，全面构建事故双重预防体系，按“三个必须”原则，举一反三，迅速组织对所管辖行业、领域开展一次隐患大排查，对排查出的隐患，要采取有效措施，明确整改时限、落实责任人员和预案，确保隐患整改到位；

4.进一步强化监管责任。于都县矿管局和铁山垅镇政府要按照“谁主管谁负责”和“属地管理”的原则，对该企业依法依规进行处理。县矿管局要对本单位负责的项目工程开展拉网式的大排查、大整治，制定工作方案，专人负责，专人落实，坚决遏止安全生产事故的发生，确保本单位所负责的工程项目安全稳定。