2021年5月4日13时28分左右，包头新培包装制品有限公司发生一起物体打击事故，造成1名分拣人员死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，成立了由应急管理、工会、公安、铝业园区管委会等部门组成的“包头新培包装制品有限公司‘5·04’物体打击事故调查组”（以下简称事故调查组），同时聘请两名技术专家，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、综合分析等调查取证工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下：

一、基本情况

1.事故单位名称：包头新培包装制品有限公司

2.企业类型：有限责任公司

3.注册资本:伍佰万（人民币元）

4.经营期限：自2010年06月12日至2040年06月12日

5.住所：内蒙古自治区包头市东河区铝业产业园区南绕城公路与园区区间五路交叉口东北角

6.经营范围：塑料编织袋、三复合袋、软包装彩印的生产及销售等（详见营业执照）

2021年5月2日，包头新培包装制品有限公司临时雇用常发瑞、薛亮、徐友文、郝占斌四人分拣20包废旧塑料，并付一定劳务费用，5月2日开始分拣，5月4日继续分拣剩余废旧塑料。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年5月4日13时20分左右，包头新培包装制品有限公司临时雇用的分拣工常发瑞、薛亮、徐友文、郝占斌四人先后来到该公司废旧塑料堆放场，四人分别在不同位置开始分拣塑料，徐友文和郝占斌在已分拣出的塑料大堆东侧分拣，薛亮和常发瑞在大堆西侧分拣,常发瑞先在西南角分拣了一会儿，然后独自一人来到靠北侧的废塑料堆垛旁，低头弯腰开始分拣垛有两层大包下的废塑料。15时40分左右，胡开利召集这几名工人准备装料，不见常发瑞，15时46分，郝占斌拨打常发瑞电话打不通，之后，徐友文又拨打常发瑞电话也打不通，于是去门房和厕所寻找，没有找见，徐友文和薛亮等人说：有可能压在包下面了，就让胡开利驾驶抱叉车将塑料包移开，发现常发瑞头向东北、面向地呈跪姿状态被压在下面。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场人员立即采取了急救措施，16时11分胡开利拨打了120急救电话，约16时40分，120救护车到达现场，经现场检查确认常发瑞已死亡。

事故现场照片

事故现场示意图

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死者主要情况

（二）直接经济损失

本起事故直接经济损失约人民币80万元。

四、事故发生的原因

事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故现场进行了认真勘察，通过对事故发生单位有关人员进行仔细询问，对收集的各种证据进行认真审查后认定：

（一）直接原因

1.常发瑞自身安全防范意识不强，冒险进入堆垛区域分拣塑料，造成第二层废塑料大包滚落压在其身上。

2.废塑料大包打捆后形状不规整（为面包型），堆放两层，上层放置不稳固。

（二）间接原因

1.公司安全管理存在漏洞，安全生产责任制、安全管理制度不健全；安全操作规程不完善，分拣工岗位操作规程无相关安全要求；分拣废塑料项目未签订“安全管理协议”。

2.公司对临时用工的安全教育培训不到位，无相关培训教育记录，对分拣工的作业行为缺乏有效的管理。

3.公司风险辨识和隐患排查治理不到位，未辨识并排查出作业人员在堆垛不稳的塑料大包下进行分拣作业存在的物体打击风险，未采取相应措施。

4.废塑料大包堆放区和分拣作业区混在同一区域。

五、事故性质认定

包头新培包装制品有限公司“5·04”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追责人员（共1人）

常发瑞 包头新培包装制品有限公司分拣工。自身安全防范意识不强，冒险进入堆垛区域分拣塑料导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”；第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力”等相关规定。鉴于常发瑞在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）给予行政处罚人员（共2人）

1.胡开利包头新培包装制品有限公司安全管理人员。安全管理存在漏洞，安全生产责任制、安全管理制度不健全；安全操作规程不完善，安全教育培训不到位，风险辨识和隐患排查治理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况;（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”等相关规定。根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，决定对胡开利处以人民币捌仟元行政罚款。

2.夏承进包头新培包装制品有限公司主要负责人。安全管理存在漏洞，安全生产责任制、安全管理制度不健全；安全操作规程不完善，安全教育培训和隐患排查治理不到位，督促相关职能部门履行安全生产职责不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”；第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”等相关规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，决定对夏承进处以人民币捌仟肆佰元行政罚款。

（三）给予行政处罚的事故责任单位

包头新培包装制品有限公司安全管理存在漏洞，安全生产责任制、安全管理制度不健全；安全操作规程不完善；安全教育培训不到位；风险辨识和隐患排查治理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况;(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；(七)督促落实本单位安全生产整改措施”；第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”；第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”；第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”等相关规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，决定对包头新培包装制品有限公司处以人民币贰拾壹万元行政罚款。

在本起事故中，如有涉嫌犯罪的责任人，建议由公安部门立案侦查。

七、防范事故发生的措施

（一）公司要进一步落实安全生产主体责任，建立健全各项安全生产管理制度和岗位操作规程。

（二）公司要严格按规定对新进人员（包括临时雇用人员）进行三级安全教育，做到不合格不上岗。同时要进一步加强全员的安全教育和培训工作，提高员工的安全技能和意识

（三）公司要全面开展风险分级管控和隐患排查治理工作，确保风险辨识充分、全面，采取措施切实有效，隐患排查治理到位。

（四）公司要对废塑料大包堆放区和分拣作业区分开设置，配备必要的安全防护设施和安全警示标志，并加强用工和现场管理。

（五）公司要严格贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产工作方针，构建风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。在全公司范围内开展警示教育，不断强化员工的安全意识，杜绝冒险作业行为。要在公司内部开展一次全面细致的安全生产大检查，认真查找各类安全隐患和安全管理存在的漏洞，切实提高安全防范和应急救援能力，确保员工生命和财产安全。