2021年5月25日，九原区应急局接到九原区人民政府《关于提请九原区政府组织调查一起举报事故的函》（包头市应急局函）批示。立即向包头市应急局调取相关资料，经核对资料，2020年包头市大宇矿业有限责任公司瞒报事故情况属实。6月1日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规，九原区人民政府成立了由时任区委常委、常务副区长奇跃成任组长（后因工作调整，调整为区委常委、常务副区长赵永文），区应急局、区公安分局、区总工会、区人社局组成并邀请区纪委监委参与监督的2020年包头市大宇矿业有限责任公司“11·21”一般事故调查组（以下简称“调查组”）开展事故调查工作，同时聘请三名专家组成专家组参与事故调查。调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对该起事故进行了认真的调查取证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失，认定了事故性质和事故责任，提出了预防同类事故发生的安全防范措施。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

1.事故单位基本情况

包头市大宇矿业有限责任公司，法定代表人史化兵；成立于2007年4月；统一社会信用代码91150207660953704N；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；注册资本200万元人民币；住所：包头市九原区阿嘎如泰苏木哈德门沟口西河边荒地；经营范围：铁矿采选（许可证有效期限内经营），矿产品的销售；安全生产许可证编号（蒙）FM安许证字[2018]004133号，许可范围为铁矿地下开采；采矿许可证号C1500002011032110108414。

2.哈德门铁矿复产、复工验收整改施工情况

包头市大宇矿业有限责任公司哈德门铁矿自2013年停产，2019年7月16日该公司准备恢复哈德门铁矿和选矿厂生产，制定了复产前准备工程及隐患整改方案，在方案中提出存在问题“1189m、1042m中段个别采场天井未通达上中段运输回风平巷”，并提出整改办法“掘采场天井通达上中段回风平巷，整改需电力和火工品”。8月16日，该公司聘请的4名专家对整改方案进行现场核查后，专家同意该方案。后将整改方案向九原区应急局进行上报，并申请使用火工品。九原区应急局回复“方案经专家审定合理可行，同意企业按照整改方案领用火工品。整改工程要严格按照专家审查的施工方案进行，对施工作业人员要进行安全培训教育，作业现场须经技术人员确认安全后才能开始作业”。期间整改因COVID-19疫情未动工，2020年1月1日，包头市大宇矿业有限责任公司（甲方）与王森林（乙方）签订《包头市大宇矿业有限责任公司哈德门铁矿复产、复工验收整改施工协议》，在协议中约定“乙方受委托为甲方在哈德门铁矿复产复工验收整改工作，双方成立雇佣关系，不具备劳动关系，乙方自行组织人员完成工作任务，全权负责人员的组织和管理”。

3.事故现场基本情况

事故发生在包头市大宇矿业有限责任公司哈德门铁矿2中段（1045中段）通风天井（属技术整改改造项目）25m处，天井规格1.2m×1.2m，每向上5米设置约为1.44m×1.44m的平台，并设通行梯。事故发生在第4平台。

4.用工情况

陈代军，男，36岁，杂工，陕西省安康市岚皋县人。由包头市大宇矿业有限责任公司雇佣，接受过公司的安全培训。

二、事故经过及救援处置情况

1.事故发生经过

2020年11月21日，炮工雷自军、杂工张远宏、陈代军三人至2中段通风天井，顺爬梯上至第4平台。14时左右，开始对11月20日爆破后的浮石进行清理。陈代军在平台通风天井橇浮石，雷自军、张远宏在平台后方。14时30分左右，上方突然掉落一块浮石（重约250公斤），陈代军被压在浮石下，头、右手臂、双腿露在外边。

2.事故救援经过

发生事故后，雷自军、张远宏立即对陈代军施救，但浮石太重无法移动。雷自军升井返回地面，找到施工队长王森林报告事故。王森林组织雷自军、黄芳、王历云、王庆平等人携带千斤顶下井与张远宏汇合，王森林安排他们用千斤顶将浮石顶起施救，自己返回井上联系车辆。现场工人用千斤顶将浮石抬高，同时清理下方碎石，于15时30分左右将陈代军从浮石下方救出，用棉被将陈代军抬至地面，王森林、张远宏、雷自军将陈代军送往北方医院。17时左右，到达北方医院，经医生确认陈代军已无生命体征。

3.尸体处置情况

11月21日17时左右，王森林等人将陈代军遗体送进太平间，随后通知家属，并于11月27日与家属达成善后赔偿协议。11月29日，王森林陪家属将陈代军遗体送至原神木县西沙殡仪馆（现神木西沙殡仪服务站）火化。

4.事故瞒报情况

事故发生后，王森林担心报告事故后将被处罚并停止工程承包，未向包头市大宇矿业有限责任公司报告，也未向安全生产监督管理部门报告。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者陈代军，男，36岁，陕西省安康市岚皋县人，杂工。

2.直接经济损失情况

截至目前，事故已造成直接经济损失135万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

1.直接原因

陈代军安全意识淡薄，对现场安全隐患认识不足，在橇浮石作业时被浮石砸中，导致其死亡，是造成此次事故的直接原因。

2.间接原因

（1）大宇公司未严格按照中国有色金属工业西安勘察设计研究院有限公司编制的《包头市大宇矿业有限责任公司哈德门铁矿设施设备技改项目初步设计+安全设施设计附图册》（工程号B2020-115）施工，不符合《初步设计》的3.6.4.1要求：“天井布置在间柱间，一般沿矿体下盘掘进，天井规格为2m×2m。在天井中每隔4m开凿断面为2m×2m的人行联络道通往采场”。现场勘测天井规格仅有1.2m×1.2m，且未按规定在天井中每隔4m开凿断面为2m×2m的人行联络道。致使作业人员在狭窄空间从事作业，浮石坠落时无处躲避。

（2）大宇公司安全监督检查不到位，作业现场隐患排查治理不彻底，未能及时发现、消除生产安全事故隐患。安排橇浮石等危险作业时没有专人跟班检查，安全检查工作每2-3天才进行一次，安全管理存在漏洞。

（3）大宇公司对现场作业人员安全教育培训不到位，作业人员安全意识淡薄，对现场安全隐患认识不足，自保互保能力差。

（4）大宇公司将整改工程承包给不具备资质的个人，且未对其进行有效的安全管理。

3.事故性质

经事故调查组分析认定，该起事故为生产安全事故，死亡一人，属一般事故。根据以上事故原因分析，认定这是一起一般生产安全责任事故，且事故发生后瞒报。

五、对事故责任单位和责任人的责任分析及处理建议

（一）包头市大宇矿业有限责任公司。该公司安全管理不到位，将整改工程承包给不具备资质的个人，且未对其进行有效的安全管理。安全监督检查不到位，作业现场隐患排查治理不彻底，未能及时发现、消除生产安全事故隐患。安排橇浮石等危险作业时没有专人跟班检查，安全检查工作每2-3天才进行一次，安全管理存在漏洞。对事故的发生负有责任。发生事故后，未履行报告程序，属瞒报事故行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条、第三十八条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项、《安全生产行政处罚自由裁量标准》规定，发生一般事故处28万元罚款、瞒报行为处130万元，对包头市大宇矿业有限责任公司共计并处人民币壹佰伍拾捌万元整（￥1580000元）罚款行政处罚。

（二）史化兵，包头市大宇矿业有限责任公司总经理。将整改工程承包给不具备资质的个人，且未对其进行有效的安全管理。对事故的发生负有领导责任。发生事故后，未履行报告程序，属瞒报事故行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项、第七项、第四十六条第一款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项、《安全生产行政处罚自由裁量标准》规定，发生事故主要负责人未履职处上一年年收入30%罚款，瞒报行为处上一年年收入70%罚款，对史化兵并处上一年年收入100%罚款（史化兵2019年全年收入42000元整），共计人民币肆万贰仟元整（￥42000元）罚款行政处罚。

（三）王森林，包头市大宇矿业有限责任公司施工队长。安全管理不到位。未严格按照中国有色金属工业西安勘察设计研究院有限公司编制的《包头市大宇矿业有限责任公司哈德门铁矿设施设备技改项目初步设计+安全设施设计附图册》（工程号B2020-115）施工，致使作业人员在狭窄空间从事作业，浮石坠落时无处躲避。对事故的发生负有主要责任。发生事故后，未履行报告程序，属瞒报事故行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十一条第一款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第三项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项、《安全生产行政处罚自由裁量标准》规定，未按设计施工处2万元罚款，瞒报行为处上一年年收入70%罚款叁万叁仟陆佰元整（￥33600元，王森林2019年全年收入48000元整），对王森林共计并处人民币伍万叁仟陆佰元整（￥53600元）罚款行政处罚。

（四）陈代军，包头市大宇矿业有限责任公司杂工。安全意识淡薄，对现场安全隐患认识不足，在橇浮石作业时被一块重约250公斤浮石砸中，直接导致其受伤死亡。对事故的发生负有直接责任。鉴于陈代军在事故中死亡，建议不予追究责任。

（六）在本起事故中，如有涉嫌犯罪的建议由公安部门立案侦查。

六、安全防范措施

（一）包头市大宇矿业有限责任公司要认真吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求，建立健全安全管理制度。要加强安全管理，开展隐患排查治理，全面落实安全生产主体责任。对矿山工程发包时要审核承包单位资质，不具备相应资质的，不得发包。要在承包合同中约定各自的安全管理职责，不得以包代管。在矿山安全设施建设、建设施工、技术改造等工程项目中，要严格按照施工方案、技术改造方案进行施工。发生事故后，要按照有关法律规定及时上报，不得瞒报、谎报、迟报。

（二）行业主管部门要认真吸取事故教训，举一反三，深入开展安全隐患排查治理工作。督促生产经营单位落实安全生产主体责任，着力提升行业领域安全管理能力。