2022年5月8日17时30分左右，乌兰察布市大盛石墨新材料股份有限公司1号造粒车间外的环保设施（电捕焦油系统）发生一起电捕焦油塔系统崩裂物件飞溅事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约319.7万元。

2022年5月8日18时05分，兴和县应急管理局接到乌兰察布市大盛石墨新材料股份有限公司事故报告后，由单位一把手带队抽调相关执法人员迅速赶往出事企业进行调查核实，与此同时县公安人员在接到事故报告后同时到达现场。县应急局在现场核实清楚事故情况后，随即向县委、县政府作了汇报，并以书面快报形式上报市应急管理局。依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定，2022年5月9日，经兴和县人民政府批准成立了“乌兰察布市大盛石墨新材料股份有限公司‘5·08’物体打击一般生产安全事故调查组”，组长由县政府办公室副主任任小苏担任，副组长由县应急管理局局长赵建新，县安委办主任、应急管理局副局长张跃武担任，成员由县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县总工会、县人社局派员组成。事故调查组还邀请了县检察院检察员郭建国参加调查。事故调查还聘请了两位专家对事故原因进行技术分析。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验调查取证，查阅资料等形式，查明了事故发生的经过原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任单位、责任人的处理意见，并针对事故原因及暴露出的实际问题提出事故防范措施和建议。现将事故调查情况公布如下：

一、事故发生单位基本情况

（一）事故单位

1.乌兰察布市大盛石墨新材料股份有限公司

乌兰察布市大盛石墨新材料股份有限公司成立于2015年9月，由深圳市大富科技股份有限公司和内蒙古瑞盛新能源有限公司合资成立，公司注册资本1亿元人民币，瑞盛新能源占股51%，大富科技占股49%。公司位于乌兰察布市兴和县兴旺角工业园区，是一家集天然石墨产品研发、精深加工生产、应用技术服务和销售为一体的综合性新材料高新技术企业。目前公司产品种类基本涵盖了天然石墨深加工的所有领域，包括：高纯石墨、可膨胀石墨、柔性石墨、球形石墨、锂离子电池负极材料、电池导电剂、石墨烯等，随着公司的发展将进一步延伸。其中由公司独家享有专利技术，用于高端电子产品散热材料的高导热石墨材料，投产后填补了国内空白，替代了同类进口产品，打破了美国、日本、德国等碳材料强国在中国市场的垄断；此外，公司独家的高纯可膨胀石墨制备工艺和独创的膨胀石墨粉碎技术，为公司产品在国内高端导电剂市场建立了话语权，打破了法国公司多年来在中国市场的垄断，达到国际领先水平；拥有专利技术的石墨烯已经实现批量生产。

公司通过了ISO9001质量管理体系认证和OHSAS18001职业健康安全管理体系认证。市场客户覆盖到了中国、美国、日本、韩国、德国、法国、加拿大、瑞士等十多个国家和地区，产品质量得到高度认可。

公司统一社会信用代码：91150924050598653D，法定代表人：张彬，

公司占地面积：200亩，职工人数：420人，其中专职安全管理人员：3人

2.泊头市洁昊环保有限公司（以下简称乙方）

该公司成立于2005年2月1日，经营范围：除尘设备及除尘器配件生产、销售，除尘设备运营安装、维修、改造，环保工程设计、施工，机械加工等。公司位于河北省泊头市富镇开发区，注册资金3100万元。占地面积28000平方米，下设结构车间、机加工车间、极板车间、装配车间、安装分公司等。现有职工360多人，其中技术人员36人。

公司统一社会信用代码：911309817713175406，法定代表人：张会智。

（二）供货施工情况

2021年11月乙方（供货厂家）中标为甲方提供了两套电捕焦油塔设备，乙方（供货厂家）负责设计、供货、安装、调试、保修期内的免费检维修。其中一套安装在了2#造粒车间，已运行3个多月；另外一套安装在了1#造粒车间，调试运行不足1个月，设备布局见下图：

1.电捕焦油塔系统工作原理及结构

电捕焦油器筒体中部装有蜂窝状的沉淀极（阳极），沉淀极上面有用三个（或一个）高压绝缘子悬挂着的上悬伞；沉淀极下面有用二个高压绝子吊挂着的下悬伞。电捕焦油器的若干根电晕极（阴极），用直径Φ1.5毫米的1Cr18Ni9钢丝制成，两端有挂钩；其上端挂在上悬伞上，下端挂有重锤，以便把电晕极拉直，重锤靠下悬伞上的定位环定位，使电晕极位于沉淀极每个蜂窝格的中心。

当在电晕极上施加足够的高压直流电时，每个蜂窝格内便产生一个强大的不均匀静电场。当含有焦油雾滴及微小固体尘粒的煤气通过高压静电场时，气体分子发生电离作用，生成电子和正、负离子。在电场力的作用下，正离子向电晕极（阴极）运动，大量的自由电子和负离子则移向沉淀极（阳极）：电子和负离子在运动中不断地与煤气中的焦油雾和微小灰尘等相碰撞。并使这些微小粒子带负电荷，荷电后的粒子向沉淀极移动，由于沉淀极是接地的。所以，当带有电荷的焦油雾滴运动到沉淀极时，即放电而沉积于沉淀物的筒壁上，然后靠自重降落到底部，经排放口排出。去除焦油后的煤气由上部煤气出口排出。

2.设备的安装和试验

（1）设备安装技术要求：

①设备安装按总装配图的技术要求进行；

②必须用样板分别在沉淀极上、下严格检查，使每一根电晕极都位于蜂窝格中心，其偏差不得超过2毫米；

③绝缘箱内加入高压电缆油或25#变压器油，油量以没过绝缘子拉杆顶部50毫米为宜。绝缘箱各密封处不得有漏油及渗油现象；

④吸湿器内装经干燥处理的硅胶；

⑤设备外壳接地电阻不得大于42Ω；

⑥电晕极对地绝缘电阻不得小于10000MΩ(用2500伏遥表测量)。

(2)设备试验

①空载试验

设备安装经检验合格后，在电捕焦油器内充满清洁空气的情况下，进行电性能升压试验。升压由零开始，逐级升高，每级电压一般为1Kv (15Kv以下电压间隔可大些)，电压每升一级须保持10～15分钟。如发现有闪络、击穿现象即停电进行调整，最后升至35Kv，并稳定10分钟（由于气候等原因，电压有可能达不到35Kv)。

②负荷试验

A、空载试验合格后，将设备与管路连接，进行负荷试验：

B、向各悬挂箱夹套内能蒸汽，升温，使箱内温度达到105～110℃:

C、用惰性气体置换电捕焦油器内的空气，使其含氧量小于1%；

D、用煤气置换电捕焦油器内的惰性气体；

E、在煤气含氧量小于1%的情况下，接通电源，使电压按每级1Kv逐级升高，每级须保持5分钟，最后升至操作电压28～30Kv

F、测量交流输入电压、电流及直流输出电压、电流，并做记录：

3.操作规程

（1）开车前准备

①检查所有电气设备是否正常，各处接地装置是否良好，接地电阻不得大于4Ω；

②检查电晕极对地绝缘电阻不得小于10000MΩ;

③检查电晕极是否有弯曲、折断或偏斜现象：

④检查各绝缘子是否清洁、干燥：

⑤将悬挂箱内温度均匀升至105～110℃：

⑥分析电捕焦油器内煤气含氧量不得大于1%

（2）开车

①电捕焦油器在运行前必须拆除负极接地装置，否则不准送电；

②检查控制柜的输出调节开关，必须在“0”位置：

③送电至控制柜；

④控制柜启动，将高压直流电送至电捕焦油器；

⑤调整输出调节开关，使电流、电压逐渐升高；若有闪络放电现象，停车检查：

⑥按前述升压过程升压，然后进行正常操作。

4.设备的维护

（1）欲进入电捕焦油器内进行检查维修时，必须拉下电闸，悬挂标志牌，并有人监护。必须将电晕极接地放电；同时对电捕焦油器内的气体进行分析，CO含量小于30PPm氧含量为21%时方可进入。

（2）设备运转三个月应停车用蒸汽吹扫一次。绝缘子三个月用纱布浸苯或酒精清洗一次，同时更换吸湿器内的硅胶。

（3）检查电晕极是否位于沉淀极中心位置，有无损伤和折断。

（4）检查沉淀极表面有无凸起之处，若有，应用蒸汽进行吹扫。

（5）检查煤气分配筛板是否被焦油堵塞，并用蒸汽吹扫干净。

（6）检查绝缘箱内的油量和油质以及各部有无漏油现象。

二、事故经过

2022年5月8日14:00点左右，1#造粒车间外电捕焦油塔设备（环保设施）出现控制柜不能挂档故障，甲方联系了乙方（供货厂家），乙方（供货厂家）从其集宁项目部配来了3人。约16:30到达甲方，甲方1#造粒车间主任、设备主管、电气主管、电工等人配合检查、协调，乙方（供货厂家）人员初步检查了电捕焦油塔、沉淀罐（缓冲罐）及相关管路，他们打开电捕焦油塔入孔发现有烟气，让甲方电工去配电室启动电捕焦油塔风机，抽了约2分钟，之后停机断电。约17:20乙方（供货厂家）人员让甲方电工合闸送电，乙方（供货厂家）人员先启动了电捕焦油塔风机，然后启动了电捕焦油塔，约5秒钟后，发出巨响，甲方电工进行了断电，电捕焦油塔外部隔热保温层大面积破损，电捕焦油塔和排烟道的软连接被冲断，电捕焦油塔和沉淀罐（缓冲罐）的连接管道上的泄爆口被冲开，把连接电捕焦油塔一端的螺栓和连接沉淀罐（缓冲罐）另一端的焊口都瞬间撕开，连接管飞起落到了约18米远的水泥地面，飞落过程中砸到了张风山头部，导致其死亡。

沉淀罐（缓冲罐）上部冒出了浓烟和短暂的明火。

1#造粒车间内与沉淀罐（缓冲罐）连接的管道被冲裂和变形，连接电捕塔出口风机显著移位，在车间地面几十米距离的区域喷溅了石墨粉和灰；靠近沉淀罐（缓冲罐）的1#造粒车间西面窗户玻璃都破裂脱落，窗框变形。

5月9日从顶部查看（俯视）崩裂的电捕焦油塔内部，发现电捕焦油塔的防爆孔已被完全冲开，内部重锤瓷瓶全部炸坏、炸裂，85根电晕线其中有1根电晕线断裂脱落，其它电晕线未断裂脱落，分流板严重变形。具体情况见下图：

三、抢救及善后处理

事故发生听到爆响后，公司电工张仔伟迅速拉闸断电，车间副主任吴剑辉看到设备主管张风山被飞落下的抽烟管道击中倒下，头部流下了不少的血，急忙给兴和县120打了急救电话，又给生产副总打电话汇报了现场情况，汇报完之后，就开始疏散现场人员。时间不长，生产副总赵志光到达了现场，大约10多分120急救车也赶了过来，经医生诊断，确诊已死亡。公司副总赵志光在现场清点人员组织灭火，组织人员对现场拉起疏散警戒线，与此同时，向公司领导汇报了事故情况，并将事故情况报告了县应急管理局和县110。随后经与120协商，将死者张风山用120急救车拉到了县医院。事故发生后，当天夜里县应急局和县公安局对事故原因展开调查，乌兰察布市大盛石墨新材料股份有限公司成立了事故处理领导小组：一是以公司安环部牵头，配合事故调查组对事故原因进行调查；二是由公司综合部牵头，负责死者善后工作。5月16日，乌兰察布市大盛石墨新材料股份有限公司与死者家属经多方协商，已达成赔偿协议，死者家属做出死亡谅解书，善后工作得到妥善处理。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

乌兰察布市大盛石墨新材料股份有限公司“5·08”物体打击一般生产安全事故造成1人死亡，直接经济损失319.7万元。

死亡情况

五、事故发生原因和事故性质

通过查看甲、乙方（供货厂家）相关材料，询问同在事故现场的相关人员，对本事故相关人员询问笔录的甄别和仔细勘查事故现场等，分析得出如下事故原因：

（一）直接原因

（1）忽视安全、冒险作业

来到甲方的3名乙方（供货厂家）检维修人员不是专业技术人员，一知半解，对乙方（供货厂家）自己供货的电捕焦油塔系统检维修操作规程掌握不准确，在未充分确认控制柜不能挂档故障原因的情况下，乙方（供货厂家）人员为了早些获取运行参数反馈给公司，贸然启动电捕焦油塔设备。5月8日14时左右，电捕焦油塔系统发生故障，电捕焦油塔设备发生不能挂挡故障，其实这是系统内有危险，通过自诊断进入了自动保护停机状态。当电捕系统风机开启后，没有先打开电捕焦油塔、沉淀罐（缓冲罐）之间电动阀对系统进行规定时间吹扫清空，就给电捕焦油塔送电，打开电捕装置进口电动阀门，将焦油烟气吸入，此时沉淀罐（缓冲罐）和电捕焦油塔之间存在明显压差，可能导致重锤瓷瓶晃动使沉淀极和电晕线之间的正负极短路，形成电火花或电弧（事故后检查中发现有一根电晕线断裂脱落，印证了沉淀极和电晕线之间发生短路），短路时间（大约5秒）在电捕焦油塔内的焦油气和空气混合达到爆炸极限后发生爆炸。冲击力传递到沉淀罐（缓冲罐）并引起该罐内焦油气燃爆，连接电捕焦油罐和沉淀罐（缓冲罐）之间的管道口径最细（D=600毫米）,文丘里效应导致该区段受力最大，把连接电捕焦油塔一端的螺栓和连接沉淀罐（缓冲罐）另一端的焊口都瞬间撕开，导致连接管飞起落到了约18米远的水泥地面，飞落过程中砸到了张风山头部，致其死亡。

（2）违反操作规程、作业方法不安全

缓冲罐内无点火源，不具备燃爆三要素，不可能发生燃爆；电捕塔本来就是因为电气系统不能挂挡故障而检修，乙方（供货厂家）未按有限空间作业程序进行；启动时未按操作规程进行。

乙方（供货厂家）作业人员不具备专业检修能力，对电捕焦油塔的工作原理认识不足，对这次维修作业风险分析不够，冒险作业。

（二）间接原因

（1）劳动组织不合理。乙方（供货厂家）内部管理很不规范，未保证配往现场维修人员的技术水平，用人不当。

（2）安全操作规程不健全，未认真实施事故防范措施。乙方（供货厂家）制定的电捕焦油塔系统安装、调试、检维修规程，对安全注意事项告知不全面、不细致，本次检维修乙方未制定书面方案。

（3）对现场工作缺乏指导。甲方对乙方（供货厂家）来厂检维修人员技术资格核验不细致，把关不严。甲方对电捕焦油塔的潜在危险认识不足，甲方和乙方（供货厂家）技术交底不充分，沟通不到位，放任了乙方（供货厂家）的冒险作业。甲乙双方在签订《供货合同》时，未签订《安全生产协议》。

（三）事故性质认定

经调查认定乌兰察布市大盛石墨新材料股份有限公司“5·08”物体打击致1人死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定

1.泊头市洁昊环保有限公司本次到甲方承担检维修工作的技术员侯海涛。按照负责派出检维修故障的工程项目部负责人胡二东和公司副总经理张韩说本次派到甲方检维修技术员是侯海涛，而侯海涛说自己是普通工人，让带班长带过来就是打下手的，包括4月份与窦春伟过来检维修他说只负责开车拉人。侯海涛和公司未能提供侯海涛相关的技术资格证书。在现场检维修排除故障时，侯海涛未进电捕焦油塔检查，而是派不懂技术的零工吴二帅进电捕焦油塔检查，未发现故障，随后就和带班长窦春伟进入配电室贸然启动设备。按照《安全生产法》第五十七条规定“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳保防护用品”。根据直接原因分析，侯海涛忽视安全、违规操作规程、冒险作业是造成这起事故的直接原因，对本起事故负有直接责任。

2.泊头市洁昊环保有限公司本次到甲方检维修工作的带班长窦春伟。窦春伟在本次检维修过程中对检维修技术不掌握。在排查故障时让非技术人员（检修中递工具的普通工人）进入电捕焦油塔检查故障，在没有确认故障排除情况下（未找到故障原因）就和侯海涛进入配电室贸然启动设备造成事故发生。窦春伟作为现场管理人员，按照《安全生产法》第三条第二款规定“安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”，窦春伟在本次事故中劳动组织不合理，在排查故障时未认真实施事故防范措施，对现场人员违规操作未进行制止，对本起事故负有管理责任。

3.泊头市洁昊环保有限公司项目部销售负责人胡二东对派出甲方的3名检维修人员技术资格把关不严，派出人员不具备专业检修能力。作为销售负责人按照《采购合同》对产品售后服务、维护、检修同时负责。按照《安全生产法》第三条第三款规定“安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”。本次事故项目部销售负责人胡二东在派员检修把关上严重失职，对本起事故负有安全管理责任。

4.泊头市洁昊环保有限公司安全培训教育不到位，企业内部劳动组织不合理，企业内部管理不规范，派往现场检维修的人员技术水平不能保证检维修需要，对调派检维修人员技术资格把关不严，对本起事故泊头市洁昊环保有限公司负有领导和管理责任。

5.乌兰察布市大盛石墨新材料股份有限公司在与乙方（供货厂家）签订采购合同中对整个项目实施的安全责任约定不细致，对乙方（供货厂家）来公司检维修人员技术资格核验不细致、把关不严，与乙方技术交底不充分，沟通不到位。对本起事故负有管理责任。

七、防范措施及建议

1.按照“四不放过”原则，以本次事故为教训，对公司全员进行一次深刻的安全警示教育，提高作业人员安全防范意识。

2.乙方必须建立技术员任职资格制度，对其提供的设备进行安装、调试、检维修时必须有技术员参加并统一指挥、调度。

3.乙方需完善和细化电捕焦油塔系统安装、调试、检维修手册，实现规范化、程序化、标准化操作，防止人为误动。

4.乙方和甲方对该次事故破损设备进行全面分析，必要时聘请第三方帮助诊断，进一步提升电捕焦油塔系统的本质安全水平。

5.甲方需完善承包商安全管理制度，采购合同中应明确细化双方安全责任和对承包商或供货方的进厂要求。

6.甲方要严把第三方进厂人员资格审查关，必要时和其公司负责人沟通、交涉，不得降低要求，更不能放任其不规范行为。

7.甲方会同乙方对2#造粒车间另一台同类设备进行大排查，发现隐患及时整改。

8.编制1#造粒车间电捕焦油塔系统后续安装、调试、检维修、验收方案。

9.甲方和乙方严格落实安全管理制度、岗位职责、操作规程。

10.甲方和乙方加强人员安全意识的教育培训，严禁“三违”行为。

11.甲方和乙方要深刻汲取本次事故教训，严格执行对责任单位和责任人的处理意见，切实落实事故原因调查报告中提出的事故防范和整改措施，并举行事故现场警示会，举一反三，防止类似事故再次发生，确保安全生产。

12.以本次事故为教训，在全县范围内对存在电捕焦油塔的企业进行隐患大排查，对乌兰察布市大盛石墨新材料股份有限公司“5·08”物体打击一般生产安全事故在全县进行通报，并组织企业开展事故警示教育。

13.对乌兰察布市大盛石墨新材料股份有限公司实施全面停产整改，验收合格方可复工生产。

兴和县安全生产委员会办公室