一、中信渤海铝业控股有限公司基本概况

　　中信渤海铝业控股有限公司（以下简称中信渤铝公司）成立于2005年10月13日，公司类型为有限责任公司（国有独资），《企业法人营业执照》注册号为（冀）130301000009381，注册资本10.5亿元，位于秦皇岛市海港区北环路95号，法定代表人段守信。中信渤铝公司总投资达16亿元人民币，占地面积26万平方米，现有职工1200余人。安全管理人员4人。该公司经营范围：一般经营项目（国家法律法规禁止和限制的项目除外）挤压铝制品及其挤压深加工产品的生产、销售，上述产品的研究、开发、生产；厂房的出租；木材加工；机械制造；货物及技术的进出口业务。该公司于2013年12月24日取得《全国工业产品生产许可证》，许可产品名称为铝合金建筑型材，许可证编号是XK10-002-0067，许可经营至2017年3月14日。

　　二、事故发生经过及救援过程

　　（一）事故发生经过。

　　2014年8月5日16时50分电气维修段长朱效岩在1800-2机台修理挤压速度不稳故障（问题出现已有几天，属于难题），大约17时20分修理完成。随后又观察了几个循环，与操作人员共同确认挤压速度稳定后准备离开，大约在17时25分左右收拾完现场和工具后，由挤压机主机主泵处通过护栏门向外走出，当朱效岩行至铝棒架与地面存放铝棒之间的空隙时，此时甲班操作人员张博华正在向挤压机送铝棒，由于震动导致另一根直径178mm长6米重400千克铝棒从送料平台坠落，将行至此处的朱效岩砸中，并瞬间将其挤向地面存放的铝棒处，由于没有躲避的空间，其腹部直接撞击在一捆铝棒端头部位，造成伤害。

　　（二）事故救援过程。

　　事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，刘文省打电话通知公司副总经理吕晓光，将朱效岩抬到车间门外。由于情况十分紧急，此时又正值下班高峰期，怕耽误抢救时间，副总经理吕晓光立即开车和刘文省将伤者于17时50分送到秦皇岛市人民医院抢救。伤者朱效岩经医院全力抢救无效，于19时40分死亡。

　　三、事故原因和性质

　　（一）直接原因。

　　（1）维修人员朱效岩安全意识淡薄，在没有进行安全确认的情况下，冒险在工作区域通过，操作工张博华违章作业，是造成事故的直接原因。

　　（二）间接原因。

　　1、中信渤铝公司安全监督检查不到位。对挤压车间1800-2机台作业现场及生产作业过程的安全监督检查不到位，对存在的安全隐患和职工存在的违章作业行为，未能及时发现并有效制止。

　　2、中信渤铝公司安全教育培训工作不到位。未认真落实职工的三级安全教育培训工作，职工安全意识淡薄，未做到“四不伤害”。

　　3、中信渤铝公司安全管理制度不健全。安全生产责任制中有些岗位没有职责，未逐级签订安全生产责任书。

　　4、中信渤铝公司安全操作规程不完善。只规定1800-2机台料架上铸棒存放数量不得超过8根，未能明确规定码放层数，设备维修安全措施不完善。

　　（三）事故性质。

　　这是一起因违章操作、安全生产管理不到位而引发的一般生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）免于追究责任人员。

　　1、朱效岩，中信渤铝公司维修电工段长。维修电工段长朱效岩安全意识淡薄，在没有进行安全确认的情况下，冒然在工作区域通过，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其责任。