摘　要: 通过对典型煤矿事故案例的分析， 结合组织行为决定个人行为的行为科学基本原理， 提出了以人———组织———安全文化为框架的煤矿本质安全化管理方案。该研究成果不但揭示了煤矿事故发生背后的深层次原因， 更重要的意义在于把事故的原因做了结构化的描述， 为实现煤矿本质安全化， 创造优良的安全业绩及有效地预防和控制事故提供了一个全新的视角。 

　　关键词: 本质安全; 事故原因;行为科学; 安全文化;管理方案 

　　煤炭工业作为特殊行业， 工作环境恶劣， 水、火、瓦斯、煤尘等灾害事故随时可能发生。企业安全工作的直接目的就是控制、预防事故的发生， 降低事故率。要降低事故率， 提高企业安全业绩， 必须首先明确事故的原因， 然后才能有效预防事故。以海因里希(W1H1Heinrich)为代表的古典安全科学家提出的事故致因研究表明， 人的不安全行为和物的不安全状态是造成事故的主要原因， 其中80%的事故是由于人的行为失误造成的。因此， 减少人的失误和消除其不安全行为成为事故预防的关键环节。根据行为科学基础和大量的煤矿事故案例分析， 并按照本质安全的思想， 本文提出了以人———组织———安全文化为框架的煤矿本质安全化管理方案。 

　　1　煤矿事故原因分析

　　煤矿具有人员多、作业分散、设备设施多、分布面广、自然条件恶劣、不安全因素多、管理困难等特点， 自然灾害和导致事故的危险始终影响和制约着安全生产。尤其是以瓦斯爆炸、火灾、煤与瓦斯突出、水害等事故多见。本文根据我国煤矿2000～2001年间发生的全部(共10次)死亡10人以上重大瓦斯爆炸事故的原因统计数据分析表明，行为在造成瓦斯积聚中的作用是造成通风设施不可靠或没有发现不可靠的设施， 或直接导致了先行事故， 先行事故导致了最终事故的发生。人的行为是事故发生的直接原因，而行为失误是可以避免的， 所以预防事故的关键问题就是如何控制人的行为问题。 

　　必须指出， 从事故的物理原因控制来说， 还必须应用事故预防的另一个手段， 即工程技术手段。但一种工程技术手段只对特定的物理对象的状态起作用， 从而只能预防特定物理类型和发生在特定物理场所的事故。工程技术的运用体现为安全业务方案的组成部分， 不同组织的业务类型不同， 管理方案中安全业务运行方案所需的安全工程技术具体内容也不同。该方案不但不排斥安全技术的运用，相反， 更加强调工程技术措施的针对性。 

　　2　煤矿的本质安全化

　　所谓煤矿本质安全化， 指的是通过追求人、物、系统、制度的安全和谐统一， 实现系统无缺陷、管理无漏洞、设备零缺陷、安全无事故的持久性安全目标。煤矿生产的特点决定了煤矿本质安全化是一项复杂的系统工程， 涉及到人、机、环境、管理、经济和文化等众多因素。根据上述煤矿事故原因的分析得出结论: 人在煤矿生产系统中处于中心的地位， 对事故的发生和发展起着至关重要的作用。要想实现煤矿的本质安全化， 必须首先研究人的行为对安全的影响， 研究人的失误及其控制措施， 从而采取有效措施， 预防事故的发生， 提高煤矿生产系统的安全性。