一、概述
随着人们生活水平的日益提高和医疗体制改革的不断推进，患者的安全已经成为医疗卫生体系和社会大众关注的焦点，安全文化最早出现在 20 世纪 80 年代， 切尔诺贝利核电站爆炸之后， 国际和安全检查组在总结事故的发生原因时，明确提出，认为安全文化存在于单位和个人中的素质和态度的综合，是高于一切至上的观念，此后被广泛应用于各领域的安全管理。护理安全是指在实施护理服务的过程中，患者不发生法律和法定规章制度范围以外的心理、机体或是功能上的障碍、损害、缺陷或死亡。
二、医院安全文化现代理念
（一）医院文化
医院是提供医疗服务的场所，其最重要的功能就是医疗服务，是与人的疾病康复相关的特殊服务业，医院文化的核心是 以病人为中心 ，医院安全文化及护理安全文化都是病人获得安全有效的诊疗服务。
（二）安全文化
国际和安全咨询体制 1991 年的安全文化定义中指出，安全文化存在于单位和个人中的各种素质和态度的总和。安全文化是指一个组织的安全管理方式及专业程度，组织中个人或群体的价值观、态度、感知、能力和行为方式。 医院安全文化的概念是由 Singer 等人于 2003 年首先提出，护理安全文化是医院安全文化的重要组成部分。医院安全文化即护理安全文化都是病人获得安全有效的诊疗服务。
（三）护理安全文化
美国围手术期注册护士协会把护理安全文化定义为， 一个组织具有风险意识、安全第一的工作理念，把差错作为组织改进的机遇，建立差错报告系统及有效的改进机制； 认为如果一个组织缺失护理安全文化，那么大部分患者的安全将得不到保障。
（四）安全文化构成要素
文化是人类精神财富和物质财富的总称，安全文化和其它文化一样是人类文明的产物。安全文化是安全管理的灵魂，是一个组织的安全管理方式及专业程度，组织中个人或群众的价值观、态度、感知、能力和行为方式，具有积极安全文化的组织，是在彼此信任基础上的交流，对安全重要性的共识，以及采取防范措施效果的信心。安全文化构成要素包括以下内容：
1. 组织最高层承诺安全。
2. 将安全诠释为各级人员共同价值观、信念、行为准则。
3. 提供必要的物质条件，采取激励机制及奖励措施。
4. 定制安全承诺，可以付诸实践。
5. 视安全第一，甚至可以牺牲生产效率为代价。
6. 员工及科室间交流应该是经常且坦诚的，尽管我们工作量很大，不安全很少，但仍要有公开的交流，发生差错时能得到及时的报告。
7. 并且大家崇尚学习型的组织。
8. 对于出现问题的态度是：管理者敢于改进系统而不是惩罚个人。
（五）安全文化的演变过程
安全文化的演变过程经历了以下五个过程：
1. 病态的，所有的不安全均认为是员工所导致的，不希望被管理者抓住。
2. 反应性的，管理者开始认真考虑安全问题，但仅在事后采取行动。
3. 精明的，安全问题始终由管理者驱动，对于员工是强加的，不是主动寻求。
4. 主动的，员工主动参与到问题中来，而不是至上而下的方法。
5. 高级阶段，有生产力的， 组织中各层次都能参与安全运动中来，安全被认为是工作的一部分。
三、改善病人安全的关键因素
促进病人安全的文化是改善病人安全的关键因素。
（一）病人安全文化理念
病人安全文化理念是 个人或机构行为的一种整体模式，以共同的信仰和价值为基础，不断努力，将服务过程中可能引起病人的伤害降到最低水平。在医院安全促进措施中，世界各国通过几十年的研究，采取措施，但都没有达到预期效果，各国研究者认识到一个严重的问题是，在一个认为错误是不能接受的惩罚性文化里，不良事件就不能避免不汇报的情况出现，如果员工不愿意暴露与他有关的薄弱环节，一些分析将不能暴露潜在的原因。如果不改变文化理念，一些安全的新技术也难以实现，所以人们认识到在医院要构建一种积极的安全文化，避免病人伤害事件的发生。
（二） 如何构建积极的安全文化
护理管理者如何构建积极的安全文化，护理管理者要引导护理人员努力朝着 “以病人安全”为最优先考虑的方向努力，支持和促进病人安全的文化是改善安全的关键因素。所以护士团队整体的安全文化意识中，自觉参与到安全文化的各种活动中，病人安全才能不断改进。
四、护理安全文化的构成要素
护士是将知识结合到操作中的职业，护士是将各种仪器及药品送到病人机体的人，也是医疗安全操作事故中可逆性最小的专业，护理安全文化激励中对于防范护理差错尤为重要。护理安全文化的构成要素包括以下几个方面：
（一） 管理者重视，并采取积极的行动
管理者重视，并采取积极的行动，是护理安全文化的基本要素，护理安全文化首要部分是管理层对病人安全的重视，意识到患者安全的重要性，视安全为第一优化，包括对安全的公开交流，开展安全教育，培养安全责任。
（二） 及时报告错误，改变系统而不是惩罚个人
及时报告错误，改变系统而不是惩罚个人，错误报告以及公开是病人安全文化的主要要素。安全文化状况构成，主要包括对错误的接受、发现、报告、交流。当护士发生差错时，如果处理方法除写检查报告，端正思想态度外，更多的是根据差错情节轻重，予以经济上的处罚，以视警戒，是惩罚个人作为解决问题，纠正错误的有效方法，其后果常会导致护士为逃避责任，逃避惩罚而不汇报，或采取逃避行为，掩盖事实真相。
国际医学研究指出，构建安全文化，最大的挑战就是改变惩罚文化，改变错误发生时惩罚个人，将错误作为改进系统，预防不良事件发生的机会，这样员工就会敢于暴露错误，组织者就可以从错误中学习，从错误中不断改进病人的安全。
（三） 良好的团队合作及有效沟通
良好的团队合作及有效的沟通，提升发展团队，对团队成员进行安全文化培训，内容包括创建保持病人安全目标的行动计划及培训计划，团队合作的培训，改善沟通交流，有效聆听，信息共享，各专业间将最好的病人结局优先考虑，并延伸到与病人及家属的交流，鼓励病人及家属参与治疗护理中。优质护理就是要改善服务，对病人实施整体护理，加强基础护理，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、满意的医疗服务，
（四） 树立护理安全文化理念
树立护理安全文化理念，识别评估护理工作中的不安全因素，建立护理不良事件管理制度，不断保障病人的安全，是护士安全工作的需要，也是不断改变护理工作品质，构筑和谐社会的重要责任。
五、护理安全文化在预防差错中应用
（一） 建立安全文化管理系统
1. 首先创建安全管理规章制度，让 50% 的标准直接与患者安全有关，主要在药物使用及给药错误预防，感染控制、手术、麻醉、输血、约束、隔离、意外事件和突发事件处理的方面；
2. 其次建立安全管理组织构架，明确组织成员的安全责任，团队成员的技术要求，团队安全培训计划，个人技术技能改进，不良事件报告系统，安全隐患，让所有护士都参与到病人的安全系统中来。
（二） 建立安全屏障
建立安全屏障，及时发现控制漏洞，奶酪理论认为人的错误在整个系统中只占了很少的一部分，防范系统包括规章制度、组织结构、工作职责、团队、技术和个人等因素，当每个屏障都存在漏洞，每个漏洞都变成了一个轨道时，就会发生差错、事故，因此如果整个系统不予以纠正仅责怪个人，同样的差错依然会发生。纠正系统而不仅是个人，严防漏洞变成轨道，单次发生的不良事件避免重复发生，重复发生的危险差错必须从根本原因进行分析，必须改进系统。
（三）改进处罚的方法
建立无惩罚的报告方式，没有差错报告反馈系统，危险就会处于失控状态，没有从事件及错误中学习，不能分析存在的问题。涉及预防差错发生的策略，有效的报告系统不仅增加患者安全，也为护理管理提供一个获得持续质量改进信息的有效途径。
院内异常事故上报，是护理工作的重要环节，建立非惩罚性的通报制度，面对通报的不良事件，进行根本的分析，分析时要针对系统进行检讨，在评估而非个人责任，改变过去对发生护理过失时，个人予以经济处罚的传统观念。处理异常事件的呈报，对发生的异常事件在护士长便会上进行讨论，首先从系统上寻找原因，改进程序和流程，然后在全院进行交流，防止类似的差错再次发生，经济惩罚只会使管理者成为盲人，管理者应减少处罚，建立奖励、体验、分享制度。
（四） 建立内外安全信息交流平台
建立院内安全报告系统和院外安全报告系统，借鉴教训，管理者发现本系统的隐患，管理者不要有 “家丑”不可外扬的心态。
不良事件种类包括 意外不良事件、药品不良反应事件、职业暴露事件、院内感染事件、医疗器械事件、输血不良事件、医疗纠纷事件等等，这些事件护理部都要进行掌握。
（五）安全、简洁工作流程
1. 首先 统一全院流程、物品存放位置，复杂是安全的敌人，繁琐容易导致错误。将一切不常用物品清理出病区，病区不需要做后勤的仓库，凡是过期、陈旧的物品都应归放到后勤。将高危、过期、剩余的药品移出病区，不要贪小便宜。
2. 病区环境设计应该温馨简洁，病房号、病床号应该统一醒目，复杂、不规范、不统一会增加护理差错的发生率。如果不同的科室都有自己的特点，这样会给新护士、轮转护士、实习护士带来很多的困惑，由于思维意识容易造成差错事故的发生。
3. 工作流程简单化，管理者在制定护理工作流程时，必须有一个指导思想及简化程序，将所需要解决的问题减少到最低程度，在不违反原则的前提下尽可能使流程简单化，即减少差错会使工作更有效。在建立工作流程时，必须从系统、防御的角度去制定，如危重患者治疗时管道很多，可以要求各管道必须有明确的标志，以区别于静脉输液通道，所有的管子必须用甘油针筒进行灌注，严禁用 50ml 注射器代替，管子滴注用肠内输液器，严禁用静脉输液器等，因为无论是甘油针筒还是肠内输液器都无法与静脉通路相连，从而在根本上杜绝了危险。
4. 如果紫外线开关与日光灯开关相邻时，在紫外线灯开关外安装保护性装置，并做醒目标记，防止患者误将紫外线灯当日光灯开启的事件发生。
5. 加强医院内各科室间的协作与交流，如病理科的医生，手术中的病理结果报告由电话口头方式改为传真报告，可避免电话口头报告给手术室护士病理切片的过程中存在误听、误报的危险，有效防止差错的发生，如住院患者多种口服药混放在一起，容易导致发错药物的发生。
6. 护士、患者参与安全改进。让护士参与制度的制定，让患者参与安全核查，让医生参与医护合作，多科合作预防差错的发生。
7. 安全文化构建的主要因素
管理因素包括制度、工作流程和组织架构。团队因素包括团队合作交流等。任务因素包括工作负荷、人员数量、人员能绩等。环境因素包括设备布局设置等。个人因素包括知识阅历责任心等。患者因素包括情感、理解力、配合度等。通过系统的原因与护理差错的统计学分析，将会得出造成护理差错的量化数据，为护理管理者找出系统关键问题提供理论依据。
（六）畅通的差错报告渠道
差错报告渠道包括差错报告、反馈分享处理系统，不安全环节不控制，危险就会处于失控的状态，管理者应该建立差错分享机制，他人差错也是我的前车之鉴，建立年度分享差错氛围，年度工作总结含差错分享。
六、安全文化对人的管理
护理部 每月组织一次全院护士长安全反馈会， 将本医院、外院、国外的案例进行经验分享； 每月在科室组织一次安全隐患讨论；每年进行一次全体护士安全与沟通培训；对新护士、轮转护士开展安全教育。
（一）护理防范措施
建立护理差错分析依据，护理差错和事故是发生在护士身上，由于其本身专业知识不扎实、操作手法不熟练的原因外，还有其它原因，因此护理不安全事故的发生不能完全归责于护士本人，而应通过系统而科学的改进，人的错误只是占了很小的一部分，完整的差错防范系统应该归于管理因素、团队因素、任务因素、环境因素、个人因素及患者因素，因此应该重视质量输出的每一个环节，而不只是考虑个人因素的影响。当护理差错或事故发生时，首先要通过全面、客观的寻找问题发生的原因，发现整个防范系统中的漏洞或不足，从而找到新的改进措施以防止类似事件的发生，而此恰恰相反的做法是将差错事故完全归责于个人，并对其进行惩罚，这样表面看起来是为此次事件的发生做了处理，实际上对整个安全环境的改变还是收效甚微。
比如针对医嘱查对、静脉给药，护士容易出现张冠李戴的现象，建立实行医嘱双人、双向查对机制，在静脉给药时两组交叉核对，对于意识不清的患者，两名护士进行核对签字等，每个人都要养成缓解质量控制习惯，质量控制主要要从查对、给药准备、送药观察等全过程进行控制。
（二）安全文化对药的管理
1. 建立科室用药管理制度及流程。
2. 规范本科室药物摆放。
3. 专科用药流程及指引。
4. 制定安全用药质量评价标准及风险预案。
5. 在护士行为规范中加入给药行为规范。
6. 新药、改剂型药物学习制度。
7. 收集本科药物说明书、装订成册。
8. 业务学习加入药物知识及安全内容。
（三）药物使用 “五不用”
在药物使用时要做到 “ 五不用 ” ： 药物作用不明不用；不掌握给药途径不用；病人不同意不用；不查对正确不用；不良反应不了解不用。患者的口服药在分袋包装不明确不用。科室要用药品质量进行控制，建立病区药品管理办法，进行对药品进行分类、定类、标签醒目，对药品的有效期进行登记检查，对于急救、麻醉贵重药品要有专人保管，高危药品单独加锁保管。
七、护理安全文化长效机制
管理者将安全文化理念运用到管理中，以安全文化推进组织行为，临床护士将安全文化落实到行动中，运用安全文化警示每一个操作细节，护理部可以通过以下几方面建立安全文化长效机制。
（一）病人安全走访
深入临床询问病人安全具体问题，在走访中发现一些隐患，与护士讨论如何改进。每个月进行 3 次走访，并将走访建议做成表格，可能时做出改变后再次走访。 通过对病人进行安全走访，提高护士安全气氛有积极的促进作用，督促护士注重病人的安全，形成安全文化， 走访成功的关键：管理者与护士的积极参与。
（二）不良事件自愿报告系统
1. 提倡无惩罚主动报告制度，如果当事人报告差错事故时，所面临的是处罚时，就很难从当事人那里得到真实的情况，因而很难发现差错的苗头，我们了解和调查的根本目的是防止类似事件的再次发生，为此必须学会掌握人的心理动态，关于识别人为差错的根源、苗头及表现形式，提倡无惩罚报告制度就是从差错苗头查找问题根源，查找人心灵深处的想法，从而采取针对措施。
2. 不良事件自愿报告报告成功的关键是： 非惩罚的环境、报告简洁、及时的反馈、自愿、保密、非惩罚的原则。护理人员及护理管理者对任何差错都应该重视。依据海恩法则，差错事故按宝塔型分布，事故往往是由许多差错累积形成，千万不要忽略小的差错，会对以后的工作留下无穷的隐患。有两种态度必须注意，发生了差错尚未酿成后果或后果小而不以为然，这是十分有害的两种倾向。海恩法则是研究分析人为差错的数据模型，海恩法则表明在一起重大事故下有 29 起事故 征候，而在其下面还有 300 起事故征候苗头。
3. 根据莫菲定律 凡是容易出现差错的地方就一定会出差错，因此护理部可将报告的各种错误进行系统归类，从错误中找出学习目标，在护士中开展安全讲座，在护理工作中开展安全文化，改变无理由的责备文化，鼓励更多护理人员报告护理中的不良事件，让每位护理人员理解自愿报告是用于收集信息，绝非用于追究责任，是改进系统流程的依据，报告例数的多少不能代表管理的好坏，但能显出对患者安全的重视程度，有文章报道，不断学习技术，演练紧急情况下的处理方法，护士对病人的安全文化的感知性明显的提高。
（三）团队合作与沟通交流训练
护理工作者是人，而不是神，是人就有犯错误的可能，但不能使问题发展成为灾难性错误，人为犯错是可以减少、避免和消除的，但是单靠一个人是不行的，需要群体的力量，依靠系统管理，在优化人与人的关系中，要特别强调团队合作，建立员工之间相互联系和合作的关系，建立良好的交流沟通，人人齐心协力就给减少差错的发生，并将差错的影响减到最低程度。
（四） 病人为病人安全把关
鼓励病人为自己的安全把关；教导病人及家属主动询问护理操作；努力与病人达成安全共识；在进行护理操作时，将潜在危险及处理措施报告病人；要对病人进行安全教育，通过病人的把关可帮助我们加强安全防范。护理人员可以采取召开病人安全交流会的方式，对病人进行安全教育，通过对病人进行安全教育，人民群众可促使医务人员了解并执行规范行为，同时可以使人民群众、媒体认识到发生医疗错误不只是苛责个人，我们的系统和制度的改进才是最重要的，这样也有利于构建和谐的医疗环境.